Masivní fetomaternální transfůze (FMT) Tomáš Juren Neonatologické oddělení FN Brno Bohunice

Kazuistika ( V.S.♀) Anamnéza – autoimunní trombocytopenie matky diagnostikována během gravidity I.g./I.p., matka málo cítí pohyby plodu ve 35.GA. Proveden OZT – zjištěna hypoxie (KTG –sinusoidní záznam), provedena akutní S.C., PV čirá, žádná krevní ztráta, velká placenta Apgar score 4,5,7; pH 6,94, 2100g/46cm Primárně neintubována, po převozu na intermediární péči resuscitována (kompletní KPR s intubací,NSM,adrenalin)

Dominuje bledost, vystupující hematomy na hrudi, končetinách, není reakce zornic, gasping, HR asi 100/min Prohlubují se desaturace, těžká acidosa, neměřitelný tlak Podány katecholaminy, volumexpanze Rtg hrudníku – kardiomegalie přes celý hrudní koš Krevní obraz – Ery 0,88, Le 73,8 – ostatní hodnoty neměřitelné Transfúze nepodána – Exitus letalis KS matky i dítěte 0 Rh pos. Post mortem – v oběhu matky 3,1% fet.Hb

Histologický nález post mortem Reaktivní akcentace extra i intramedulární hemopoézy (bez patologie v jednotlivých řadách) Placentomegálie – 396g (norma 355g) a excesívní chorangióza placenty Mírný ascites a hydrothorax Kardiomegalie a hepatomegalie

FMH- (fetomaternální transfúze) přehled Známa desetiletí pro mechanismus vzniku Rh sensibilizace Velká FMH objevena až v pozdější době s potenciálem vážných až fatálních následků pro plod a dítě Dnes považována za možnou příčinu zmlklého těhotenství (stillbirth) Začátek průniku červených krvinek do oběhu matky kdykoli od středu prvního trimestru Příčinou je porušení integrity v placentární cirkulaci, co ho vyvolá však není vždy známo

V průběhu těhotenství má nakonec více jak 50% žen detekovatelné fetální RBC v oběhu Většina však do 2ml fetální krve - 96-98% Malé úniky krve nejsou odpovědny za intrauterinní úmrtí, nicméně masivní (definovány více jak 30ml fetální krve) jsou stále častěji nalézány u zmlklých plodů Jak velká FMH musí být, aby způsobila intrauterinní smrt ? Není známo - předpokládá se asi 25% krevního volumu Předpokládá se, že asi každé 50té intrauterinní úmrtí je způsobeno FMH

Detekce FMH Standardní metodou pro detekci FMH je Kleihauer-Betke test (rozdílná odolnost fetálního hemoglobinu k acidotickému prostředí). Kyselá lázeň odstraní adultní hemoglobin a ponechá jen fetální. Jako růžové erytrocyty jsou pak vidět jen fetální, kdežto adultní jsou jen obrysy (ghost). Poměrně složitým dalším výpočtem je možno stanovit přibližné množství krevní ztráty

Zřejmě méně než 20% ztráta krevního volumu, pokud proběhne akutně, může způsobit smrt. Při delší časové periodě a pomalejší ztrátě může krvetvorba ztrátu kompenzovat. Akutní či chronické krvácení nelze odlišit. Problém detekce nastává v případě Rh nebo ABO inkompatibility, protože z oběhu matky jsou fetální erytrocyty rychle eliminovány Množství krve, které se dostane do oběhu matky při porodu, ať spontánním, či operativním, není problémem Problém mohou činit některé hemoglobinopatie, které mají vliv na prodloužení doby, po kterou zůstává fetální Hb v mateřské krvi

Rizikové faktory pro FMH Trauma v graviditě placentální tumory amniocentéza ve 3. Trimestru fetální hydrops abrupce placenty sinusoidní KTG dvojčata porucha srážení?

Jaké je ponaučení?

Asi žádné!!! ….ale je to zajímavé ne?