Bakalářské studium 1. ročník – ošetřovatelství – prezenční 154 Ošetřovatelské postupy

OŠETŘOVATELSKÉ POSTUPY Novinky v transfuzi - seminář Koncepce hemoterapie Indikace TRF Transfuzní přípravky Zásady bezpečného krevního převodu Potransfuzní komplikace Autotransfuze Dárcovství krve Literatura: Mikšová, Z. a kol. : Kapitoly z ošetřovatelské péče III. Nalios, Valašské Meziříčí 2004 Mikšová, Z. a kol.: Kapitoly z ošetřovatelské péče 1,2. Grada, Praha 2005

Hlavní zásadou účelné terapie krevními složkami je podání pouze těch specifických částí krve, které pacient potřebuje. Plná krev se jako transfuzní přípravek připravuje a používá zcela vyjímečně.

Při výrobě krve a krevních derivátů jsou používány sterilní sestavy krevních vaků. Odběrový set je považován za uzavřený systém a je otevřen pouze na špičce jehly.

Krevní transfuze je v mnoha případech nezbytnou součástí léčby, ale nese s sebou četná neodstranitelná rizika, včetně přenosu infekčních agens, jako je např. HIV a viry hepatitid, problémů imunologické povahy a oběhového přetížení.

Hlavní indikace jsou: INDIKACE Náhlé snížení krevního objemu při prudkém masivním krvácení = akutní hypovolémie. Krvácení z poruchy krevního srážení. Anémie s příznaky hypoxie.

Transfuzní přípravky Objem přípravku se vyjadřuje v transfuzních jednotkách (T.U.). Jedna transfuzní jednotka je množství připravené z jednoho standardního odběru krve, běžně činí 450 ml (tj. množství krve, protisrážlivého a konzervačního roztoku).

Erytrocytový koncentrát (EK) Plná krev Erytrocytový koncentrát (EK) Erytrocytový koncentrát resuspendovaný (EKR) Plná krev - ta se v současné době k transfuzním účelům již nepoužívá. Erytrocytový koncentrát ( EK) – v praxi se často používá dřívější označení erytrocytová masa – je koncentrát čerstvých krvinek, připravený z jednotky ( T.U.) plné krve odstraněním většiny plazmy centrifugací. Účinnou složkou EK jsou červené krvinky ( jejich koncentrace se pohybuje mezi 65 – 75 %, zatímco ostatní součásti krve jako bílé krvinky, destičky a zbytky plazmy nemají žádný léčebný efekt. Zbytková plazma sice zajišťuje tekuté vlastnosti přípravku, ale vzhledem k vysoké koncentraci červených krvinek může být transfuze někdy nesnadná. Je třeba používat jehlu s velkým průsvitem! Objem EK se vyjadřuje v transfuzních jednotkách ( T.U.), přičemž jedna transfuzní jednotka EK představuje množství vzniklé z jednoho odběru krve. Erytrocytový koncentrát se skladuje při teplotě +4ºC s povoleným rozmezím +2ºC až +6ºC. Expirace je 28 – 35 dní. Přípravek, jehož teplota během skladování nebo dopravy přesáhne 10ºC, musí být k transfuzi použit do 24 hodin nebo vyřazen.Pokud teplota EK klesne pod 1ºC, nemůže již být přípravek použit k transfuzi. Na ošetřovací jednotku se má krev přenášet z krevního skladu ( transfuzního oddělení) krátce před podáním. Může se aplikovat vzápětí, mírné oteplení před podáním není nutné. Při pokojové teplotě může být ponechána maximálně 2 hodiny. Erytrocytový koncentrát resuspendovaný ( EKR) – k erytrocytovému koncentrátu může být přidán vhodný resuspenzivní roztok. Roztok jednak snižuje viskozitu EK, což usnadňuje transfuzi a také prodlužuje životnost červených krvinek.Expirační doba EKR je proto 35 – 42 dnů při teplotě +2º až + 6ºC.

Varianty erytrocytového koncentrátu Trombocytový koncentrát (TK) Čerstvě zmražená plazma (ČZP) Leukocytové koncentráty Varianty erytrocytového koncentrátu Pro speciální hematologické indikace se připravují a používají ještě další varianty erytrocytových koncentrátů. Erytrocytový – koncetrát promytý ( EKP) – EK je promyt fyziologickým roztokem ( nejméně 5x) a resuspendován ve fyziologickém roztoku, dochází k odstranění zbytků plazmy. Expirace – 24 hod. +2º až 4ºC. Erytrocytový koncentrát, „ CHUDÝ NA LEUKOCYTY “ ( EKRLP) Erytrocytový koncentrát „ DELEUKOTIZOVANÝ “ ( EKRD) Trombocytový koncentrát ( TK) – TK je připravený z BUFFY COATU;TKS – TK připravený na separátoru. Koncetráty krevních destiček jsou připraveny buď z odebrané plné krve rozdílnou centrifugací, nebo pomocí speciálních odběrů za použití tzv. destičkových separátorů.l Destičkový koncentrát se skladuje při teplotě 22 + - 2ºC za trvalého promíchávání. Expirační doba je 5 dnů ( pokud je prodyšný vak). Čerstvě zmrazená plazma ( ČZP) – čerstvě zmrazená plazma se vyrábí co nejrychlejším zmrazením plazmy ( do 1 hodiny na -23ºC), získané buď centrifugací plné krve, nebo plazmaferézou. Čerstvě zmrazená plazma musí obsahovat normální množství termostabilních koagulačních faktorů a alespoň 70% termolabilních koagulačních faktorů. Jedna transfuzní jednotka čerstvě zmrazené plazmy představuje 260 + - 40ml. Optimální skladovací teplota je --30ºC a nižší. Expirační doba při těchto teplotách je 12 měsíců. Hluboce zmražený vak z plastu je křehký, rozmrazení má být co nejrychlejší, nejlépe ve vodní lázni teplé +35º až 37ºC a plazma aplikována nejdéle do hodiny po rozmrazení.Při transfuzi čerstvě zmražené plazmy se musí převádět jen stejnoskupinová plazma v systému ABO, na Rh faktor není třeba brát zřetel.Čerstvě zmrazená plazma musí u nás povinně projít 6 měsíční karanténou ( od 1.12004). Po této době se musí dárce plazmy znovu vyšetřit, zda v jeho krvi jsou reakce na infekční choroby negativní. Teprve po negativním výsledku je možno vydat ČZP k léčebnému použití. Toto opatření má snížit riziko přenosu některých virových chorob, zvláště AIDS.

PLAZMATICKÉ DERIVÁTY ALBUMIN LIDSKÝ 5%, 20% STABILNÍ ROZTOK LIDSKÝCH PLAZMATICKÝCH BÍLKOVIN KONCETRÁTY IMUNOGLOBULINŮ: preparát NORGA ( převážně Ig G ) – i.m. preparát HEPAGA - i.m. KONCENTRÁTY KOAGULAČNÍCH FAKTORŮ FIBRINOGEN

Značení transfuzních přípravků Na transfuzním přípravku musí být vždy vyznačeno: Identifikační číslo výrobce Název a množství přípravku Číslo identifikující dárce ( číslo odběru a ev. číslo dárce ) Krevní skupina v ABO systému Krevní skupina v Rh systému Složení a množství protisrážlivého konzervačního roztoku Datum odběru a datum exspirace ( ev. i hodina) Záruka non-reaktivity a předepsaných testech

Aktivity sestry Před aplikací transfuze: Zajistíme přípravu klienta/nemocného před transfuzí krve včetně objasnění důvodů a uklidnění klienta/nemocného a jeho písemného souhlasu. Zajistíme dostatečnou informovanost klienta. Provedeme odběr krve na izoserologické vyšetření tj. vyšetření krevní skupiny, Rh faktoru, provedení křížové zkoušky,vyšetření protilátek erytrocytárních,leukocytárních a trombocytárních. Po ověření totožnosti klienta, nemocného odebíráme do předem označené zkumavky 6 – 8 ml srážlivé krve. Připravíme pomůcky k transfuzi krve: stejné jako k aplikaci infuze a dále krevní vak s příslušnou krví se žádankou o izoserologické vyšetření, transfuzní převodovou soupravu, ABO test – sangvitest, transfuzní záznamy – transfuzní sešit a ordinační list klienta/nemocného.

Bezprostřední příprava klienta/nemocného spočívá v objasnění postupu. Při aplikaci transfuze, zdůrazníme dobu trvání (1 až 2 hod.), fyzickou přípravu tj. vymočení, pohodlné uložení na lůžko, podložení horní končetiny, změření TT, TK, pulzu, provedení záznamu. Zkontrolujeme souhlas údajů na krevním vaku s údaji na žádance, ověříme si totožnost klienta/nemocného, ubezpečíme se, že krev nebyla vystavena pokojové teplotě déle než 30 min, Jsou-li komponenty krve teplé, zvyšuje se riziko rozmnožení bakterií ! Vak s krví lehce promícháme a zavedeme transfuzní soupravu.

Při aplikaci transfuze: Transfuzi aplikuje zásadně lékař ! Asistujeme lékaři při zavedení kanyly stejným způsobem jako při aplikaci infuze. Asistujeme lékaři při provedení kontrolních zkoušek vhodnosti: -Kontrola krevní skupiny pomocí ABO testu. -Biolologická zkouška. Je-li výsledek kontroly krevní skupiny kladný, provedeme biologickou zkoušku. Tzn., že asi 20ml krve = 300 kapek se pustí do žíly nemocného proudem, pak na 3 minuty se tok úplně zpomalí a sledujeme, zda nemocný nemá subjektivní či objektivní příznaky nesnášenlivosti. Není-li žádní reakce, provedeme totéž ještě dvakrát. Nedojde-li k nežádoucím příznakům, pokračuje se v transfuzi rychlostí přibližně 60 – 80 kapek za minutu. U dětí se podá v rámci biologické zkoušky pouze asi 3 ml krve a na 5 minut se přívod přeruší, po tuto dobu se vpouští do žil infuze fyziologického roztoku. Při negativním výsledku zopakujeme ještě dvakrát a seřídíme pak potřebný počet kapek. Sledujeme klienta, nemocného v průběhu i po skončení transfuze. Zaměříme se na sledování možných potransfuzních komplikací. V případě komplikací: - Okamžitě přerušíme transfuzi, ponecháme jehlu, katétr zavedený v žíle a neprodleně upozorníme lékaře. Monitorujeme vitální funkce. Podáváme léky dle ordinace lékaře. Sledujeme stav klienta, nemocného. Ohlásíme reakci na transfuzní oddělení, dodáme zde zbytek aplikované krve nebo krevní vak spolu se vzorkem odebrané krve. Dáme vyšetřit moč chemicky.

Při aplikaci více transfuzních jednotek: - Každý další krevní vak aplikujeme s novou převodní soupravou. U každého dalšího krevního vaku provádíme kontrolní zkoušky.

Ukončení transfuze: Transfuze nemá trvat déle než 1,5 až 2 hodiny. Samotné ukončení je stejné jako u infúze. Krevní vaky skladujeme 24 hodin v ledničce na oddělení pro případ potransfuzních reakcí. Pacientovi změříme FF. Provedeme záznam do dokumentace včetně podpisu dle podpisového vzoru.

Souhrn hlavních zásad pro zajištění bezpečného krevního převodu Nepovažovat transfuzi za zákrok neškodný. Vyloučit možnost záměny vzorku určeného k předtransfuznímu vyšetření. Před zahájením transfuze zkontrolovat dokumentaci u lůžka, bezpečně vyloučit záměnu a zkontrolovat, zda souhlasí dokumentace o provedeném předtransfuzním vyšetření. Provést kontrolu krevních skupin při zahájení transfuze a správně provádět biologický pokus. Sledovat nemocného během transfuze. Po předepsanou dobu uchovat v chladničce zbytek krve v konzervě. Vést přesně předepsanou evidenci.

Reakce a komplikace po transfuzi krve Po podání transfuze a některých krevních přípravků mohou nastat nežádoucí reakce. Popisujeme tyto transfuzní komplikace: Pyretická reakce Alergická reakce Oběhová reakce (hypervolémie) Pyretická reakce – vyskytuje se nejčastěji. Jedná se o horečnatou reakci způsobenou pyrogeny. Většinou má lehký průběh. Projevuje se třesavkou, zvýšenou teplotou až horečkou, bolestmi hlavy a nauzeou. Alergická reakce - je relativně častá. Předpokládá se, že ji vyvolávají alergické látky nebo protilátky v plazmě dárce. Při lehkém průběhu se projevuje kopřivkou, při závažnějším průběhu bolestmi hlavy, průjmem, dušností rázu průduškového astmatu. Ve velmi těžkých alergiích vzniká anafylatický šok a laryngospazmus. Při dalších transfuzích lze podat preventivně imunosupresiva ( Hydrokortizon 100 mg,) Oběhová reakce ( hypervolémie) – vzniká při rychlém převodu velkého množství krve, kdy dojde k zatížení krevního oběhu natolik, že srdce nestačí přečerpávat zmnožený objem a selže. Tento stav hrozí zejména u starých lidí se srdeční insuficiencí. Zvláštní pozornost je nutno věnovat i transfuzi u dětí a to zejména množství převedené krve. Projevuje se dušností, cyanózou, tachykardií, typickým fyzikálním nálezem na srdci a plicích

Reakce a komplikace po transfuzi krve Septická reakce – bakteriálně toxická Akutní hemolytická reakce Přenos infekčních nemocí Septická reakce – způsobená převodem bakteriálně kontaminovaného transfuzního přípravku. Nejdůležitějším preventivním opatřením je správné zacházení s transfuzními přípravky, jejich správné skladování, ale hlavně dodržení předepsané doby mezi vyjmutím z chladničky a aplikací. Projevuje se zvýšenou teplotou, třesavkou, zvracením, průjmem, bolestí hlavy. Akutní hemolytická reakce – je nejzávažnější a nejtěžší reakcí způsobenou neslučitelností, inkompatibilitou dárcovy a příjemcovy krve při převodu nestejnoskupinové krve nebo účinkem jiných protilátek přítomných v plazmě příjemce. Projevuje se prudkou bolestí v bederní krajině, svíráním na hrudi, dušností, úzkostí a neklidem. Po převodu většího množství inkompatibilní krve dochází k projevům těžkého šoku s prudkým poklesem TK, tachykardií, studeným potem a bledostí. Přenos infekčních nemocí – může dojít k přenosu virové hepatitidy typu A, B, C, AIDS. Možný je přenos malárie a některých parazitů. Proto dárci po pobytu v zahraničí nesmí půl roku darovat krev.

DRUHY AUTOTRANSFUZÍ Rozlišujeme čtyři základní druhy autotransfuzí: -Předoperační ( časná) -Akutní předoperační izovolemická (normovolemická) hemodiluce -Intraoperační -Pooperační Rozlišujeme autologní transfuzi: *Předoperační, která je nejčastější a nejběžnější. Provádí se před plánovanou operací, při níž se předpokládá potřeba krevního převodu. Předoperační autologní transfuze se může provádět za dodržení určitých podmínek, kterými jsou minimálně 12 let věku, stabilní TK ( systolický tlak u dospělých nad 100), Hb nad 110 g/l, HTK nad 0,33, optimální interval je 5 až 7 dní před operací. *Akutní předoperační ( normovolemická), kdy se odebírá 500 ml. Krve přímo na operačním sále a nahradí se plazmou či náhradními roztoky tak, aby se nezměnil celkový objem kolující tekutiny. Provádí se z důvodů zlepšení reologických poměrů. *Perioperační, pooperační, kdy se krev získává odsátím z operačního pole nebo z drénů, propírá se ve speciálním přístroji a vrací se zpět do oběhu klienta.

INDIKACE AUTOTRANSFUZE Obecné indikace lze shrnout takto: Vybrané chirurgické, ortopedické, gynekologicko-porodnické a další operační výkony. Přítomnost imunitních protilátek – zejména proti antigenu s vysokou incidencí či proti kombinaci antigenů. Předchozí potransfuzní reakce. Požadavek krve vzácného genotypu. Prevence imunizace. Kongenitální izolovaná IgA deficience ( prevence analytických reakcí). Náboženské či osobní důvody k odmítnutí krve.