RENÁLNÍ INSUFICIENCE A JEJÍ VÝZNAM V PRAXI Havrda Martin I. interní klinika FN Královské Vinohrady a 3. Lékařské fakulty UK, Praha 10

PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ LEDVIN V ČASE Specifické onemocnění ledvin Chronická renální insuficience Chronické selhání ledvin Restituce ad integrum

PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ LEDVIN V ČASE Specifické onemocnění ledvin Diagnóza? Specifická léčba? Redukce počtu nefronů. Cíl = restituce ad integrum, zachování normálních renálních funkcí. Chronická renální insuficience Chronické selhání ledvin

PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ LEDVIN V ČASE Specifické onemocnění ledvin Chronická renální insuficience Chronické selhání ledvin Náhrada funkce ledvin Cíl = uchování kvalitního života

Hemodialýza

Peritoneální dialýza

PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ LEDVIN V ČASE Specifické onemocnění ledvin Chronická renální insuficience Mechanizmy progrese nezávisí na primárním inzultu, ale na rozsahu poškození ledvin. Pokračující zánik nefronů. Důsledky renální insuficience v celém organizmu. 5-10x více nemocných zemře dříve, než dospějí do selhání ledvin Cíl = (oddálení dialýzy?) Cíl = zlepšení prognózy !!! Chronické selhání ledvin

Výskyt renální insuficience a věk (<0,83ml/s, N=2800) < 40 let … - 40-49 let … 0,8% 50-59 let … 1,8% 60-69 let … 12,7% > 70 let … 47,2% Duncan: NDT 2001, 16: 1042

Rizikové faktory selhání ledvin: Rizikové faktory KVO: Kouření HLPP DM Hypertenze Abdominální obezita Metabolický syndrom Rizikové faktory selhání ledvin: Proteinurie Hypertenze Obezita Anémie Diabetes Kouření Alkohol Tělesná inaktivita Iseki K: Clin Exp Nephrol 2005, 9(1): 5 Faktory progrese CHRI (další) : HLPP hyperPTH Hyperurikémie Levin: NDT 2001, 16 (suppl 7): 57

Renální insuficience podle diagnózy: illi illi lla lla December 31 point prevalent ESRD patients. Rates adjusted for age, gender, & race.

Stádia chronických onemocnění ledvin Dělení podle glomerulární filtrace: CHRI CHSL Terminální selhání ledvin Key message The focus on the predialysis population is central to the CKD Network concept. Since most complications accumulate before patients reach ESRD, it is important to begin therapeutic interventions as early as possible. For a non-nephrologist audience, it may also be useful to note that eGFR (mL/min/1.73m2) can be approximated to percentage of kidney function. Stádium 1 Stádium 2 Stádium 3 Stádium 4 Stádium 5 >90 >1,5 (& poškození ledvin) 60-89 1,0-1,5 30-59 0,5-1,0 15-29 0,25-0,50 <15 <0,25 (nebo dialýza) ml/min ml/s Adapted from F Drüeke, WCN Presentation 2005

Renální insuficience v interní praxi: Jak poznám, že má pacient renální insuficienci? Liší se nemocní s renální insuficiencí od jiných? Jaká vyšetření je vhodné provádět u nemocných s renální insuficiencí? Na co je třeba dávat pozor při léčbě nemocných s renální insuficiencí? Kdy je vhodné obrátit se na nefrologa?

Jak hodnotit renální fukci? Urea Kreatinin Clearance (inulin, kreatinin) Cystatin C (13-kD bazický protein produkovaný jadernými buňkami) Readionuklidové metody MRI Odhad glomerulární filtrace pomocí vzorce

S-kreatinin a clearance kreatininu jsou nepřesnými měřítky GF

HODNOCENÍ FUNKCE LEDVIN Odhad GF podle Cockrofta-Gaulta: GF = ((140 – věk) * hmot) / (49 * S-kr) Ženy … * 0,85 Přesnější při korekci na 1,73m² těl.povrchu. Odhad GF podle studie MDRD: www.kidney.org Professionals / clinical tools / GFR calculator

Renální insuficience v praxi: Jak poznám, že má pacient renální insuficienci? Liší se nemocní s renální insuficiencí od jiných? Jaká vyšetření je vhodné provádět u nemocných s renální insuficiencí? Na co je třeba dávat pozor při léčbě nemocných s renální insuficiencí? Kdy je vhodné obrátit se na nefrologa?

Chronická renální insuficience a celková mortalita: (USRDS annual data report 2003, www.usrds.org)

Prognóza nemocných s CHRI: Medián přežití 35 měsíců (s-kreat ≥ 150 umol/l). Přežívání závisí na věku, s-kreatininu, sociálním statutu. Riziko úmrtí u nemocných s CHRI ve srovnání s celkovou populací (s ohledem na věk a pohlaví) 36,4 x vyšší u věkové skupiny 16-49 let 12,1 x vyšší u věkové skupiny 50-64 let 2,2 x vyšší u věkové skupiny přes 65 let Příčiny úmrtí 46% kardiovaskulární choroby (Drey et al., Am J Kidney Dis 42, 2003: 677-684)

Chronické srdeční selhání – význam CHRI: Ve vzorku 1906 nemocných s chronickým srdečním selháním byla renální insuficience nejsilnějším prediktorem mortality. Dalšími prediktory mortality byly funkční třídy NYHA a užívání ACE-i, méně již snížení EF LK. Nemocní s GFR < 44ml/min (0,73ml/s) měli 3x vyšší moratalitu než s GFR > 76 ml/min (1,27ml/s). Hillege: Circulation 2000, 102: 203

Metabolické důsledky CHRI: Renální anémie. Porucha homeostázy vody a sodíku. Renální hypertenze. Renální osteopatie. Metabolická acidóza. Malnutrice (zánět, ateroskleróza). Hyperlipoproteinémie, inzulínová rezistence. Hyperurikémie.

Renální anémie – definice. Anémie u nemocného s renální insuficiencí, pokud byla vyloučena jiná příčina anémie. Nediabetik … CCr < 0,5 ml/s. Diabetik … CCr < 0,75 ml/s. Vyšetřit KO, retikulocyty, ferritin, procento hypochromních ery nebo TSAT, CRP, event. další testy ke zjištění příčiny anémie. (European Best Practice …, NDT 14, 1999, Suppl.5)

Renální anémie – příčiny. Deficit erytropoetinu. Deficit železa. Zánět. Malnutrice. Zkrácené přežívání erytrocytů. Metabolická acidóza. Intoxikace hliníkem. Hyperparatyreóza. (Teplan, Metabolismus a ledviny, Grada 2000)

Anémie při CHRI Přežívání nemocných s CHRI (podle Hb) Hb na počátku ≥ 1.00 Hb na počátku 0.95 ≥ 13 g/dL 0.90 Key message Severity of CKD anaemia is associated with a progressive decline in probability of survival. 12 - 13 g/dL Pravděpodobnost přežití 0.85 0.80 11-12 g/dL 10 g/dL < 0.75 10-11 g/dL Log-Rank Test: p = 0.0001 0.70 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Čas (měsíce) Reproduced courtesy of A Levin

Léčba anémie erytropoetinem: Zpomaluje rychlost progrese renální insuficience. Dean BB: Curr Med Res Opin 2005 21(7): 981 Pravděpodobně snižuje riziko rozvoje kardiálního onemocnění u nemocných s CHRI. Eckhardt KU: NDT 2005 20 (suppl 6): vi16

Metabolické důsledky CHRI: Renální anémie. Porucha homeostázy vody a sodíku. Renální hypertenze. Renální osteopatie. Metabolická acidóza. Malnutrice (zánět, ateroskleróza). Hyperlipoproteinémie, inzulínová rezistence. Hyperurikémie.

Renální osteopatie. Deficit kalcitriolu → kompenzatorní vzestup PTH. Sekundární hyperparatyreóza … zvýšený kostní obrat, uremická osteodystrofie (osteitis fibrosa cystica). Těžší deficit kalcitriolu → hypokalcémie. Hyperfosfatémie → inhibice syntézy kalcitriolu, rezistence skeletu k PTH. CaxP součin … extraoseální kalcifikace, kardiovaskulární riziko. Adynamická kostní nemoc. Osteomalácie (intoxikace hliníkem). (Malluche, NDT 17, 2002: S10 s.6, Moscovici, NDT 17, 2002: 620)

Metabolické důsledky CHRI: Renální anémie. Porucha homeostázy vody a sodíku. Renální hypertenze. Renální osteopatie. Metabolická acidóza. Malnutrice (zánět, ateroskleróza). Hyperlipoproteinémie, inzulínová rezistence. Hyperurikémie.

Metabolická acidóza při CHRI: Příčiny: Pokles glomerulární filtrace, retence kyselých metabolitů. Porucha tubulárních funkcí, nedostatečná reabsorbce HCO3-, nedostatečná sekrece H+.

Význam metabolické acidózy u CHRI: Prokázané nepříznivé účinky: Svalový katabolismus. Snížená syntéza albuminu. Kostní nemoc. Inzulínová rezistence. Možné nepříznivé účinky: Progrese renální insuficience. Kardiovaskulární onemocnění. Snížení kontraktility myokardu in vitro. Zvýšený výskyt arytmií. Prozánětlivý účinek. Zvýšení sekrece glukokortikoidů. Narušení metabolizmu štítné žlázy. Akumulace beta 2 mikroglobulinu. Kraut: AJKD 2005, 45: 978 Hörl W.H. et al.: Replacement of Renal Function by Dialysis. Kluwer Academic Publishers 2004

Metabolické důsledky CHRI: Renální anémie. Porucha homeostázy vody a sodíku. Renální hypertenze. Renální osteopatie. Metabolická acidóza. Malnutrice (zánět, ateroskleróza). Hyperlipoproteinémie, inzulínová rezistence. Hyperurikémie.

Syndrom MIA – malnutrice, zánět, ateroskleróza. Zánět, uvolňování mediátorů (TNFα, IL-6): Katabolismus Inzulínová rezistence Metabolická acidóza Oxidativní stres Oxidace LDL Akcelerace rozvoje aterosklerózy Anorexie (leptin?) (Mitch, JASN 13, 2002, suppl 1: S 22)

Metabolické důsledky CHRI: Renální anémie. Porucha homeostázy vody a sodíku. Renální hypertenze. Renální osteopatie. Metabolická acidóza. Malnutrice (zánět, ateroskleróza). Hyperlipoproteinémie, inzulínová rezistence. Hyperurikémie. chronická tubulointersticiální nefritida urátové etiologie

Další systémové důsledky CHRI: Kardiovaskulární komplikace. Hypertrofie LK Akcelerace aterosklerózy Kalcifikace tepen a srdečních chlopní Uremická perikarditida Neurologické komplikace. Uremická polyneuropatie Uremická encefalopatie Imunodeficit. Endokrinní abnormality. Poruchy GIT, krvácení do GIT. Hemokoagulační poruchy.

Renální insuficience v interní praxi: Jak poznám, že má pacient renální insuficienci? Liší se nemocní s renální insuficiencí od jiných? Jaká vyšetření je vhodné provádět u nemocných s renální insuficiencí? Na co je třeba dávat pozor při léčbě nemocných s renální insuficiencí? Kdy je vhodné obrátit se na nefrologa?

Vyšetření zaměřená na zhodnocení stavu ledvin: Odhad glomerulární filtrace Močový sediment Proteinurie Velikost ledvin (sono)

Vyšetření zaměřená na důsledky renální insuficience: Ca, P, PTH Astrup KO, Fe, TIBC (TSAT) S-albumin Posouzení stavu hydratace

Vyšetření zaměřená na další rizikové faktory: Hypertenze Dyslipoproteinémie

Renální insuficience v interní praxi: Jak poznám, že má pacient renální insuficienci? Liší se nemocní s renální insuficiencí od jiných? Jaká vyšetření je vhodné provádět u nemocných s renální insuficiencí? Na co je třeba dávat pozor při léčbě nemocných s renální insuficiencí? Kdy je vhodné obrátit se na nefrologa?

Hyperkalémie u CHRI (časté příčiny): Amilorid, spironolakton, ACE-inhibitory. KCl, Kalnormin. Ovoce (peckovité, džus, kompot, sušené). Zelenina (rajčata, papriky, brambory, celer, kapusta, petržel, špenát, luštěniny). Houby (sušené). Metabolická acidóza.

Vulnerabilita glomerulární filtrace: ACE-i Dehydratace NSAID

Dávkování léků: Digoxin (0,125mg obden a méně, hladina) Antibiotika Aminoglykosidy (hladiny) Vankomycin (hladiny) Analgetika (tramadol) Cytostatika Diuretika (vyšší dávkování) ACE-i, ARB (opatrnost) Mnoho dalších…

Rtg kontrastní látka Zvážit nutnost podání Hydratace před a po výkonu Nízkoosmolární kontrastní látka

Cíle konzervativní léčby CHRI: Ovlivnění (kardiovaskulárního) rizika. Zpomalení progrese CHRI. Korekce metabolických důsledků CHRI. Odstranění subjektivních symptomů CHRI. Včasná příprava na náhradu funkce ledvin.

Kdy poslat pacienta k nefrologovi? Diagnostika Vždy stanovit alespoň pravděpodobnou dg Nestabilní renální funkce Těžší renální insuficience CHRI 3.stadia dle zvážení, 4.stadia vždy Přítomnost metabolických důsledků CHRI

Závěr: Renální insuficience je časté a závažné onemocnění s důsledky na celkovou a kardiovaskulární mortalitu. Odhad glomerulární filtrace umožňuje snadno a věrohodně odhalit přítomnost renální insuficience a její závažnost, což je nezbytné pro správnou léčbu mnoha onemocnění. Komplexní léčba nemocných s renální insuficiencí umožňuje prodloužit život těchto nemocných a zlepšit jeho kvalitu. Léčbu nemocných s těžší renální insuficiencí má provádět nefrolog.

Děkuji za pozornost …

Patofyziologie progrese renální insuficience. Iniciální inzult – ztráta renálního parenchymu. Kompenzatorní změny: hypertrofie reziduálních nefronů, zvýšení průtoku krve glomeruly, relativní vazokonstrikce vas efferens, intraglomerulární hypertenze. Důsledky kompenzace: Zvýšení glomerulární filtrace jednoho nefronu, Udržení celkové glomerulární filtrace ledvin, Rozvoj nefrosklerózy. Progrese: působení specifického onemocnění + sekundární nefroskleróza. (Epstein, NEJM 339, 1998:1448)

Prediktory progrese CHRI: Proteinurie. (Epstein, NEJM 339, 1998:1448) Hypertenze. Renální insuficience. Intersticiální renální léze. Anémie. Hyperfosfatémie. Hyperlipoproteinémie. ACE polymorfismus (DD genotyp) Kouření.

Prediktory progrese CHRI: Proteinurie. Hypertenze. (Locatelli, NDT 17, 2002, suppl.11: 2) Renální insuficience. Intersticiální renální léze. Anémie. Hyperfosfatémie. Hyperlipoproteinémie. ACE polymorfismus (DD genotyp) Kouření.

Subjektivní symptomy CHRI. Únava, snížená výkonnost. Anémie, snížení svalové hmoty, hyperhydratace, dehydratace, encefalopatie. Dušnost. Anémie, metabolická acidóza, hypertenze, kardiální insuficience. Nykturie. Porucha koncentrační schopnosti ledvin. Nechutenství, hubnutí. Průjmy. Svědivka Hyperfosfatémie, neuropatie

Základní léčebné postupy při CHRI (1): Dieta. Léčba hypertenze. Léčba proteinurie. Léčba anémie. Léčba osteopatie a kalciofosfátové nerovnováhy. Korekce metabolické acidózy. Intervence rizikových faktorů aterosklerózy Léčba hyperlipoproteinémie Ukončení kouření Vyloučení nefrotoxických léků. Včasné zahájení dialýzy nebo včasná tranplantace ledviny.

Dieta při CHRI u dospělých: Omezení bílkovin na 0,8 g/kg.den. Dostatečný příjem energie (145 kJ/kg.den) Redukce příjmu sodíku. Redukce příjmu fosfátů. Optimalizace bilance tekutin. Úprava příjmu draslíku. Přiměřená substituce vitamínů a stopových prvků (Zn, Se?). (Teplan, Metabolismus a ledviny, Grada 2000)

Hlavní dietní zdroje fosfátů. Vnitřnosti, paštika. Ryby. Tvaroh, sýry (Niva, Eidam, Ementál). Vaječné žloutky. Mák, mandle, ořechy. Sušené houby. Hrách, čočka. Ovesné vločky. Kakao. Droždí.

Substituce vitamínů při CHRI: C … 50-100 mg/den (riziko oxalátů). B6 … 5 mg/den. Kys.listová … 1 mg/den. A, E … NEPODÁVAT !

Základní léčebné postupy při CHRI (2): Dieta. Léčba hypertenze. Léčba proteinurie. Léčba anémie. Léčba osteopatie a kalciofosfátové nerovnováhy. Korekce metabolické acidózy. Intervence rizikových faktorů aterosklerózy Léčba hyperlipoproteinémie Ukončení kouření Vyloučení nefrotoxických léků. Včasné zahájení dialýzy nebo včasná tranplantace ledviny.

Léčba hypertenze při CHRI: Zpomalení progrese CHRI. Prevence kardiovaskulárních komplikací. Cíl – nižší normální TK (<125/85). ACE-i a sartany léky volby. Snížení proteinurie Korekce hypertenze Nezávisle zpomalení progrese renální insuficience Ca-blokátory v druhé volbě.

Riziko léčby hypertenze u renální insuficience. Při léčbě hypertnze může klesnout glomerulární filtrace. Mírný neprogresivní pokles GF spolu s poklesem TK svědčí pro příznivý efekt léčby hypertenze na renální cirkulaci. Zpomalení progrese renální insuficience je největší u těch pacientů, u kterých s poklesem TK klesla i GF. ACE-i a ATI blokátory navíc způsobují selektivní vazodilataci vas efferens a pokles intraglomerulárního tlaku, proto je efekt na GF větší. Velký pokles GF po ACE-i a ATI-b může mít specifické příčiny. Diuretika … dehydratace … pokles GF (kombinace s ACEi !). Riziko hyperkalémie po ACE-inhibitorech (KCl, amilorid, spironolakton, NSAID´s). (Palmer, NEJM 16, 347, 2002:1256)

Základní léčebné postupy při CHRI (3): Dieta. Léčba hypertenze. Léčba proteinurie. Léčba anémie. Léčba osteopatie a kalciofosfátové nerovnováhy. Korekce metabolické acidózy. Intervence rizikových faktorů aterosklerózy Léčba hyperlipoproteinémie Ukončení kouření Vyloučení nefrotoxických léků. Včasné zahájení dialýzy nebo včasná tranplantace ledviny.

Léčba anémie při CHRI. Zahájit postup při Hb < 110g/l (Htk < 33%) u premenopauz.žen. Zahájit postup při Hb < 120g/l (Htk < 37%) u ostatních. Vyloučit jinou než renální příčinu anémie. Suplementovat železo S-ferritin 200-500 ug/l Procento hypochromních ery < 2,5% TSAT 30-40% Nelze-li udžet Hb > 110g/l (Htk > 33%), zahájit léčbu erytropoetinem.

Základní léčebné postupy při CHRI (4): Dieta. Léčba hypertenze. Léčba proteinurie. Léčba anémie. Léčba osteopatie a kalciofosfátové nerovnováhy. Korekce metabolické acidózy. Intervence rizikových faktorů aterosklerózy Léčba hyperlipoproteinémie Ukončení kouření Vyloučení nefrotoxických léků. Včasné zahájení dialýzy nebo včasná tranplantace ledviny.

Léčba renální osteopatie: Léčba hyperfosfatémie. Nízkofosfátová dieta. Vazače fosfátů v GIT (CaCO3, Ca acetát, sevelamer) Dialýza. Normalizace kalcémie. S-Ca 2,5mmol/l Suprese hyperparatyreózy (2-3x norma). Kalcitriol, 1α-kalcidiol Paratyreoidektomie Kontrola kalciofosfátového součinu. s-Ca x s-P < 5 mmol/l Individuální postup podle diagnózy typu osteopatie.

Základní léčebné postupy při CHRI (5): Dieta. Léčba hypertenze. Léčba proteinurie. Léčba anémie. Léčba osteopatie a kalciofosfátové nerovnováhy. Korekce metabolické acidózy. Intervence rizikových faktorů aterosklerózy Léčba hyperlipoproteinémie Ukončení kouření Vyloučení nefrotoxických léků. Včasné zahájení dialýzy nebo včasná tranplantace ledviny.

Metabolická acidóza Retence kyselých metabolitů při poklesu GF Zvýšení aniontové mezery (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-) > 18 mmol/l Tubulární dysfunkce Porucha sekrece protonů (distální RTA) Porucha reabsorbce HCO3- (proximální RTA) RTA IV.typu (hyperkalémická) – deficit reninu a aldosteronu nebo porucha sběracích kanálků s poruchou sekrece K+ i H+. Schück O. in: Teplan V a kolektiv: Metabolismus a ledviny. Grada 2000

Sekundární hyperparatyreóza 25(OH) D3 → 1,25 (OH)2 D3 Deficit kalcitriolu →  Ca  GFR →  P … → … → … → hyperparatyreóza

http://www.kidney.org Professionals Clinical tools GFR calculator

Anémie: U diabetiků s chronickou renální insuficiencí představuje anémie rizikový faktor pro: IM a úmrtí na ICHS CMP Celkovou mortalitu Vlagopoulos: JASN 2005, Sep 14 Anémie je rizikovým faktorem pro: Rozvoj hypertrofie LK u nemocných s CHRI CMP Celkovou mortalitu Eckhardt KU: NDT 2005 20 (suppl 6): vi16 Ve spojení s hypertrofií LK je rizikovým faktorem pro Kombinovaný výstup IM, CMP a úmrtí IM a úmrtí na ICHS Weiner: JASN 2005, 16(6): 1803

Anémie a kardiovaskulární onemocnění u nemocných s CHRI starších 67 let (N = 41522): Anémie u 49% Anémie častější U nemocných starších 80 let U nemocných s městnavým srdečním selháním. Komplikace (na 1000 pac/roků) Náhrada funkce ledvin 23,5 Úmrtí 186,4 Městnavé srdeční selhání 390,0 Klinické projevy aterosklerózy 410,5 Pro všechny uvedené komplikace je přítomnost anémie rizikovým faktorem. Li S: Int Urol Nephrol 2005, 37(2): 395

Léčit abnormality CaxP metabolizmu a hyperPTH ASA ACE-i a ARB BB Léčba CKD + CVD Efektivita léčebných postupů nebyla jednoznačně prokázána, ale jsou dobré doklady umožňující doporučit tyto postupy: Nekouřit Léčit hypertenzi Léčit anémii Léčit HLPP Léčit abnormality CaxP metabolizmu a hyperPTH ASA ACE-i a ARB BB statiny Curtis BM: Med Clin North Am, 2005, 89(3):511