Vyšetřovací metody v porodnictví Jozef Záhumenský

Indikované laboratorní vyšetření Algorytmus vyšetření ANAMNÉZA KLINICKÉ VYŠETŘENÍ ULTRAZVUK Pracovní diagnóza Indikované laboratorní vyšetření

Anamnéza Porodnictví je komunikativní obor Těhotenská PORADNA Komunikace Získání cenných informací ve prospěch klienta Získání klientovy důvěry Odbourání strachu a napětí Adrenalin je nepřítel porodu

Anamnéza Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Pátrat po poruchách srážení v rodině genetická anamnéza partnera (Vrozené vývojové vady a genetické nemoci v rodině neudává) Osobní anamnéza Průběh a výsledek předešlých gravidit P: 1999 v těhotenství preeklampsie, spontánní porod, kluk 3200 g, kojila půl roku, dítě zdravé Ab: 2010 spontánní v 6. týdnu, vykonaná RCUI Předchorobí – dosavadní průběh gravidity

Standardní zápis Kontrakce Pohyby Krvácení Plodová voda Pravidelné á x minut Nepravidelné Nepociťuje Pohyby Cítí Necítí Krvácení Krvácí Nekrvácí Plodová voda Teče čirá/skalená Neteče

Porodnické vyšetření Něžně Zevní Vnitřní hmaty

Zevní porodnické hmaty Pavlikovy/Leopoldovy hmaty – 4ks Určení Polohy Postavení Naléhání Držení UZV upřesní

Palpace fundu děložního Velikost dělohy Vzdálenost spona-fundus (SF) Gravidogram (SF v kombinaci s hmotnostním přírůstkem)

Palpace děložních hran Děložní tvar hruškovitý ovoidní kulovitý Děložní verze (DVT, SVT)

Pawlikův hmat Obsah dolního děložního segmentu Velikost, tvar, konzistence naléhající části

Pawlikův hmat Průběh krční rýhy (u PPHL)

Pawlikův hmat Vztah hlavičky k rovině pánevního vchodu Vzdálenost krční rýhy od horního okraje spony

Poslech akce srdce plodu – po 24. týdnu Stetoskop Ultrazvukový detektor ozev plodu Kardiotokograf (dokumentace) Vždy spolu s palpací pulzu matky

Slyšitelnost ozev Vpravo – post. II Vlevo – post. I PPHL post.II PPHL

Slyšitelnost ozev KP Vpravo – post. II Vlevo – post. I PPKP post.II

Pelvimetrie Distantia bispinalis 25-26cm Distantia bicristalis 28-29cm Distantia bitrochanterica 31-32cm Conjugata externa 19-20cm

Vaginální vyšetření Aspekce – při krvácení Palpace Zdroj krvácení – pochvy, čípek, dutina děložní Palpace Jemná, šetrná Posoudit – délku čípku, orientaci, konzistenci, prostupnost, poševní klenby Za porodu i naléhájící část plodu

AMNIOSKOPIE Posouzení barvy plodové vody Termínová/potermínová gravidita – perspektiva porodu Kontraindikace – KP, příčna poloha

Ultrazvuk Největší „revoluce“ v porodnictví za poslední desetiletí Umožnil vznik fetální medicíny Morfologická diagnostika Omezeně i funkční diagnostika Pohyby plodu Průtoky cévami

Modality M Mód – fetální echokardiografie B Mód Pulzní doppler Barevný doppler 3D/4D

Sondy Čím vyšší frekvence tím přesnější zobrazení na kratší vzdálenost Vaginální sonda – 7-12 MHz I. trimester gravidity Cervikometrie – posouzení délky a tvaru čípku Abdominální sonda – 3,5 – 5 MHz

Skríningový UZV 1. trimestr Přesné datování gravidity - KRUCIÁLNÍ 1. trimestr – naprostá většina VVV se dá poznat již v I. trimestru Kombinovaný skríning Downova syndromu NT + biochemické hodnoty Možnost navázat biopsií choria – rychlá Dg. Chromozomální aberace U Gemín – možnost posouzení chorionicity

Skríning Downova syndromu Individuální riziko pro konkrétní pacientku Různé metody – přibližně stejná přesnost Negativní – riziko menší než 1:1000 Pozitivní – riziko větší než 1:100 „Šedá zóna“

Skríningový UZV 2. trimestr VVV – zejména VVV srdce I tzv. MINOR MARKERY Podrobný zápis – i negativní nálezy Množství plodové vody Placenta – umístnění Růst plodu – včasná IUGR

Skríningový UZV 3. trimestr Zejména růst plodu VVV Placenta Množství plodové vody

Indikované UZV Sledování růstu plodu Termínová gravidita BFP Průtoky

Regulace frekvence srdeční akce Intrakardiální mechanizmy Frank Starlingův zákon Extrakardiální mechanizmy Humorální Metabolické Neuronální

Variabilita frekvence Po 20. týdnu nitroděložního vývoje – dozrávání VNS Dominantní adrenergní systém Variabilita frekvence závisí na Diurnální změny (spánek plodu) – v noci největší aktivita, ráno do 9.00 klesá Dýchací pohyby plodu – respirační arytmie Defekace matky, zvracení matky – zvýšený intraabdominální tlak Sexuálny styk – snížená variabilita Námaha matky – tachykardie plodu Zvuk, hudba, hluk

Variabilita frekvence Farmaka – atropín, adrenalín, hyponotiká, anestetiká, diazepam Kouření – 1 cigareta zvýší frekvence o 13% a klesá variabilita na 50 minut

Princip metody Pohyby plodu, hluk, změna polohy matky, kontrakce přes CNS plodu mění frekvenci srdce Krátkodobá a dlouhodobá variabilita Hypoxie plodu – snížení pO2 v krvi způsobuje reflexivně bradykardii – zpomalení toku placentou lepší výměna plynů – dvojitý Bohrův efekt Tlak na hlavičku plodu – zvýšení intrakraniálního tlaku – bradykardie

CTG Variabilita ozev srdce plodu v závislosti od děložní činností KardioToko grafie Non stress test (NST) Stress test – monitorování za porodu Zátěžový oxytocinový test „umělý“ stress test – indikované vyšetření

CTG indikace NST Skríningové vyšetření Indikované vyšetření po 38. týdnu jednou týdně po termínu obden Indikované vyšetření Růstová restrikce plodu IUGR Preeklampsie Podezření na ohrožení plodu

CTG indikace Porod Odtok plodové vody bez kontrakcí á 3 hodiny Pravidelné kontrakce á 2 hodiny Nebo kontinuálně (indikuje lékař)

CTG NST – snižuje mortalitu u plodů s chronickou placentární insuficientí Monitorování porodu

Hodnocení Bazální frekvence (BF) Spojnice nečastějších přechodů Norma 110-160

Hodnocení Variabilita Zvýšená variabilita Snížená variabilita Krátkodobá – beat to beat Dlouhodobá – během 1 minuty Normální variabilita – od 6 do 25 bpm Zvýšená variabilita Pohyby plodu, dýchací pohyby plodu Snížená variabilita Spánek Hypoxie

Normální variabilita 6-25 bpm Reakce akce srdce na podněty přes CNS Za 40 minut alespoň dvě akcelerace nad 10

Zvýšená variabilita Saltatorní křivka Pohyby plodu Dýchací pohyby plodu Pupečníková komplikace

Snížená variabilita Snížená undulatorní 2-5 Nereaktivní 0-2 Sínusoidní Těžká hypoxie Anémie

Akcelerace Vzestup aktivity nad 20 bpm v trvaní minimálně 30 vteřin – začátek – peak Dobrá kondice plodu Reakce na kontrakci Komprese a. umbilicalis

Decelerace Včasné vrchol decelerace na vrcholu kontrakce Tlak na hlavičku – reflexivně bradykardie Pozdní – posun vrcholu decelerace o 40 s Pokles pH v krvi – glomus caroticum Variabilní – nejprve akcelerace pak decelerace Pupečníková komplikace Stlačení v. umbilicalis – pokles návratu krvi k pravému srdci– tachykardie Stlačení a. umbilicalis – vzestup tlaku krvi v těle plodu - bradykardie

CTG Nepřímý obraz fetální acidózy přes centrální regulaci srdce – vliv mozku na variabitlitu srdeční frekvence Méně než 50% plodů s patologickým CTG je v acidoze (Miller a spol. 1982) Jenom 26% plodů má „fyziologický“ CTG v čase půl hodiny před porodem

CTG Nepřímý obraz fetální acidózy přes centrální regulaci srdce – vliv mozku na variabitlitu srdeční frekvence Méně než 50% plodů s patologickým CTG je v acidoze (Miller a spol. 1982) Jenom 26% plodů má „fyziologický“ CTG v čase půl hodiny před porodem

CTG Hodnocení CTG – často velice subjektivní – zejména znalci vědí výsledek porodu Byly veliké rozdíly v hodnocení CTG u jednotlivých kapacit, interobserver, intraobserver (Akolisa a spol.1994) Nepodařilo se udělat počítačový model CTG, který by našel analogie s výsledkem porodu

CTG a DMO Incidence DMO 2/1000 porodů Výskyyt mozkového poškození dětí po porodu (DMO) se za posledních 30 let nezměnil CTG výrazné snížení peripartální mortality Není rozdíl v CTG křivce u zdravých dětí a dětí s DMO (Nelson a Grether 1998) Více než 70% mozkových poškození vzniká před začátkem porodu (ACOG 2003) Neexistuje prenatální neurologické vyšetření

Salingova metoda Odběr kapilární krve z hlavičky plodu Stanovení pH nad 7,25 stačí běžná observace 7,20-7,25 opakovat za 30 minut Pod 7,20 ad císařský řez

IPFO Stejný princip jako u dospělých OxyHb/Hb – v procentech Pokles pod 30% na dobu delší 2 minuty ad s.c.

ST analýza Změny ST segmentu EKG plodu při hypoxii myokardu Výhody – snížení počtu císařských řezů kvůli hypoxii Nevýhody – poměrně dlouhá příprava a dlouhý čas při zpuštění

Laboratorní vyšetření Skríningové Vyhledávání poměrně častých jevů, které se dají příznivě ovlivnit, v bezpříznakové populaci (1-10%) Celá populace vs. Selektovaná (riziková) populace Indikované Doplnění, upřesnění pracovní diagnózy stanovené na základě klinického nálezu

Laboratorní vyšetření Podmínka – výsledek vyšetření musí ovlivnit naše rozhodování a konání Cena vyšetření, cena materiálu, cena práce Traumatizace pacienta – odběrem, čekáním na výsledek Invazivní a neinvazivní vyšetření Kde je hranice ? Příklad Odběr venózní krve Odběr plodové vody Odběr arteriální krve na astrup Odběr moči necévkované Odběr moči cévkované

Druhy laboratorních vyšetření Hematologické Biochemické Mikrobiologické Sérologické Histologické

Skríningové vyšetření Bezpříznaková populace Prevence následků jinak nepoznaného stavu Výsledek musí změnit náš postup a ovlivnit přístup k pacientovi

Skríningové vyšetření Cytologie čípku u bezpříznakové populace žen Dobrý skríning Fyziologický nález – kontrola za rok Suspektní nález – opakování za nějakou určitou dobu Patologický nález – histologizace, léčba HPV testace u bezpříznakové populace žen Zbytečný „skríning“ Pozitivní nález – cytologická kontrola Negativní nález – cytologická kontrola HPV testace by měla význam, kdyby po HPV negativitě bylo možné přesunout/zrušit cytologický skríning

Skríningové vyšetření Nemá význam, když v případě pozitivity nenásleduje nějaká aktivita Nemá význam genetický skríning v graviditě, když žena odmítá ukončení gravidity v případě pozitivního nálezu

Indikované vyšetření Přinese objasnění k diferenciální diagnóze Více pracovních diagnóz – příklon k některé z nich HPV testace u ASCUS Pozitivita – brát jako dysplazii Negativita – bez dysplastických změn

Hodnocení výsledků „Norma“ – průměrná hodnota +- dvě standardní odchylky (95% populace) 5% populace mimo normu i ve zdraví ! Falešně pozitivní Falešně negativní Zpřesnění Více parametrů (např. urea + krea, ALT+AST) Čemu věřit Klinický obraz vs. Laboratorní výsledky ????

Lékař důkladně vyšetřil pacienta na lůžku a otočil se k jeho manželce: Paní Nováková, mám pro vás smutnou zprávu. Váš manžel zemřel. Pacient pootevře oči a slabým hlasem říká: Ale já ještě žiju. Žena se k něm otočí a poví: Ty mlč, pan doktor se v tom vyzná lépe.

CAVE Normy jsou dělané pro konkrétní populaci Nemusí zcela platit všude Ideál Tabulky pro danou populaci Příklad – americké růstové křivky plodů ne zcela platí v Evropě (UZV biometrie)

Skríningové vyšetření v graviditě Provádějí se ty, kterých výsledek ovlivní další vedení gravidity, způsob porodu nebo poporodní ošetření novorozence Příklad Skríning hepatitidy B – v případě pozitivity pasivní imunizace novorozence Hepatitida C – imunizace neexistuje – skríning neprováděn

Skríningové laboratorní vyšetření v graviditě I. trimestr KO Krevní skupina + Rh + protilátky Syphilis HIV HBsAg Genetický skríning I. trimestru II. trimestr Genetický skríning II.trimestru oGTT III. trimestr HIV a HBsAg u rizikové populace

Krevní obraz Skríning těhotenské anemie Trombocytopenie Skrining pozitivní: Ferroterapie eventuálně hematologické vyšetření Trombocytopenie Skríning pozitivní – další diagnostika (HELLP) Hemodiluce – v graviditě norma Hb 115 CAVE: Preeklampsie hemokoncetrace

Krevní obraz v graviditě V termíně – 3 litry vody Hemodiluce - + 40% krevního objemu „relativní“ anemie, norma Hb 115 Prevence strát krevních elementů při krvácení za porodu Zvýšený krevní objem – děloha, placenta Zlepšené hemoreologické poměry Neléčená anemie v graviditě– zvýšené riziko předčasných porodů, IUGR, intrauterinní smrti plodu

Krevní obraz v graviditě Relativní leukocytosa Normální do 12.000/ul Nárůst hlavně CD8 leukocytů a neutrofilů Během porodu do 25.000/ul Včasné šestinedělí do 16.000/ul Při dg zánětu spíše dynamika nárůstu, než jedna hodnota

Trombocyty Relativně nižší koncentrace Tc – hemodiluce Netěhotné průměr – 250.000/ul Těhotné průměr – 213.000/ul Trombocytopenie (-2,5%) Netěhotné pod 150.000/ul Těhotné pod 116.000/ul

Skríningové vyšetření moči Heptaphan – každou poradnu Bílkovina Kontaminace výtokem Proteinurie (preeklampsie, onemocnění ledvin) Uroinfekce (klinický obraz) Glucosa Těhotenská glykosurie Diabetes Ketony Hladování Cave u DM I. typu Urobilinogen Prehepatální ikterus /hemolýza/ Hepatální ikterus /jaterní leze/ Cave ne cholestatický ikterus! Krev Kontaminace výtokem Uroinfekce Konkrement Primární onemocnění ledvin pH moče Zvýšené pH - uroinfekce

oGTT Skríning …… ……….24.-28. týden Riziková populace….. Konec I. trimestru 75 g glukózy - glykémie nalačno, 1 hod, 2 hod Nalačno: 3,6……….5,5 mmol/l Za 1. hodinu …..do 11,1 mmol/l Za dve hodiny …… do 7,7 mmol/l Doporučení České diabetologické společnosti: Patologická hodnota v I. hodině již znamená GDM

Syphilis (BWR, RRR) BWR – pozitivita ještě neznamená syphilis Lues latens seropositiva 2x v graviditě + 1 x pupečníková krev Riziko serokonverze během gravidity ???? Zřejmě lepší – 1 odběr I. trimestr, druhý odběr u rizikové populace Zajišťovací léčba – snížení rizika vertikálního přenosu

HBsAg, HIV I. trimestr Riziko serokonverze u nás malé U rizikových skupinách – opakovat ve III. trimestru Narkomani Nízký socioekonomický statut Lepší HIV I. trimestr Pozitivita vede k započatí léčby HBsAg ve III. trimestru – zachycení i čerstvých infekcí USA – Lamivudín v graviditě snižuje riziko vertikálního přenosu HBsAg

Genetický skríning - interpretace Vyhledávání trizomii CVS a AMC zatížené rizikem potratu (cca. 1:200) Hodnocením biochemických + ultrazvukových parametrů + věku + anamnézy – stanovení individuálního rizika Upravené vzhledem k věku – věk není automatický indikace AMC Jednotlivé laboratorní hodnoty nemají význam Riziko srovnat s rizikem potratu po AMC – rozhodnutí rodičů na základě kompletních informací Riziko větší než 1:100 vysoké riziko Riziko mezi 1:100 a 1:1000 střední riziko (šedá zóna) Riziko menší než 1:1000 nízké riziko CAVE Negativní skríning vlastně zde neexistuje !!!!!!!!

Genetický skríning Přesnost – redukce počtu zbytečných AMC Dnes ČR: 80 negativních AMC/ na 1 plod s DS Na 2 plody s DS/1 zdravý plod se potratí Minulost: 200 negativních AMC/ na 1 plod s DS Na 1 plod s DS/1 zdravý plod se potratí

Skríning GBS Streptococcus agalactiae KOMENZÁL v pochvě – ženě neškodí ! Léčba v graviditě zbytečná – návrat do 6 týdnů Léčí se jenom přítomnost v moči Nejedná se o skríning poševní infekce ale o skríning GBS – jiný nález u bezpříznakové pacientky neléčit Za porodu ATB – prevence včasné neonatální GBS infekce

Skríning protilátek Zavedením rutinní anti Rh profylaxe se nejčastější příčinou HON stal AB0 systém Většina žen se skupinou 0 má nepravidelné protilátky proti A a B (některé baktérie mají podobné atigeny) Nejčastější u primipar Mírná hemolyza Nezhoršuje se v další graviditě 62% postižených novorozenců potřebuje fototerapii

Skríning protilátek Nepřímý Coombsův test Při pozitivitě – specifikace systému protilátek IgM - nepronikají placentou IgG – stanovení titru Kritický titer – ten který již způsobuje fetální anemii Anti D – 1:16 Anti Kell 1:8 Stanovení Rh statusu plodu Genotyp otce – když je DD heterozygot – plod Rh+ Testování Rh plodu s volných fragmentů DNA v mateřské krvi

Některé vyšetření kterých skríning se zvažuje nebo doporučuje Toxoplazmoza Rubeolla pH pochvy

Toxoplazmosa Jenom akutní onemocnění v graviditě může poškodit plod Riziko poškození je relativně nízké Důležité UZV známky – kalcifikace mozku Protilátky chrání celoživotně Sérologická diagnostika Pozitivita IgM – ještě rok po akutní infekci !!! Množstvo zbytečných AMC Povinný skríning Toxo – upouští se (Francie, Dánsko) Jenom rizikové (?)

Rubeolla Přeočkovaná populace- od ročníku 1970 Poslední potrat ve Velké Británii pro rubeollu 1990 Ukrajina, Rusko – očkují Vietnam, Čína – neočkují Skríning Rubeolly v graviditě nemá význam

pH pochvy Bakteriální vaginosa – asociovaná s rizikem předčasného porodu Mechanizmus ne zcela známý pH pochvy – nad 5,5 znak BV Levné, jednoduché vyšetření Léčba BV nesnižuje riziko předčasného porodu

Indikované vyšetření Diagnostika komplikací gravidity, které se klinicky projevili CAVE: specifiká některých nálezů v graviditě Fyziologické změny

Koagulační parametry Gravidita – hyperkoagulační stav – estrogeny stimulují v játrech produkci všech faktorů kromě XI a XIII 6x vyšší riziko TEN Zároveň aktivovaná fibrinolysa Křehkejší rovnováha mezi prokoagulačními a antikoaguloačními faktory Zvýšené riziko DIC Hladiny fibrinogenu do 6g/l D diméry můžou být v graviditě pozitivní Po porodu ještě stoupají

Průměrné hodnoty koagulačních parametrů Parameter Nonpregnant Pregnant (35–40 weeks) Activated PTT (sec) 31.6 31.9 Thrombin time (sec) 1 8.9 22.4 Fibrinogen (mg/dL) 2,56 4,73 Factor VII (%) 99.3 181.4 Factor X (%) 97.7 144.5 Plasminogen (%) 105.5 136.2 tPA (ng/mL) 5.7 5.0 Antithrombin III (%) 98.9 97.5 Protein C (%) 77.2 62.9 Total Protein S (%) 75.6 49.9

Lipidové spektrum v graviditě Od II. trimestru postupný nárůst koncentrace lipidů v plazmě Progesteron ovlivňuje hormonální regulaci lipidů v hypotalamě Zvýšená aktivace lipolýzy v tuku Snížené aktivity lipoproteinové lipázy Estrogeny zvyšují produkci lipidů v játrech Zvýšené celkové lipidy, cholesterol, TAG, VLDL, LDL, HDL Tuky ovlivňují funkci endotelu – vazodilatace

Laboratorní známky zánětu Febris nejčastější příznak zánětu Laboratorní testy Odlišení bakteriálního zánětu – ATB Leukocytosa – nepřesná – sledovat dynamiku CRP – nejpřesnější Za porodu může stoupat i bez zánětu Po porodu a po operaci – zvýšený Prokalcitonín – přesná dg bakteriálního zánětu FW – v graviditě nepoužitelná – zvýšené plazmatické hladiny globulínů a fibrinogenu

Laboratorní známky preeklampsie KO – hemokoncentrace – relativně vyšší koncentrace hemoglobínu (často přes 140 mg/l) KM – vyšší hladiny Důležitá spíše dynamika Cave – porucha vylučování v ledvinách, ne zvýšená tvorba !!! Cave – po porodu a po s.c. přirozená hyperurikemie Proteinurie – odpad bílkovin v moči za 24 hodin Norma 0,5 g Mírná do 2 g Závažná nad 2 g Jaterní testy – HELLP nebo preeklamptické postižení jater

HELLP Elevace JT LDH – jaterní a erytrocytární frakce (hemolyza) Pokles Tc Hemolyza – pokles Ht, schistocyty

Falešná pozitivita Automat Ručně Le 10,1 Hb 118 Ht 32% Ery 4,32 Tc 93

Intrahepatální cholestaza těhotných Elevace žlučových kyselin Norma do 10 umol/ Nad 40 umol/l intenzivní sledování Nad 80 umol/l zvážit porod Cholestáza – žlučové kyseliny se nevylučují do žluče ale ukládají v játrech – následně nárůst koncetrace v krevní plazmě – ukládání do kůže – svědění Hepatocelulární poškození nemusí být přítomné ani u závažné cholestázy JT nejsou ukazatelem závažnosti onemocnění ALP – ukazatel cholestázy – norma u těhotné do 4 ukat/l (cave placentární frakce ALP) Žloutenka /elevace bilirubinu/ jenom v 10% případů Nejlepší klinický ukazatel – svědění

Závěr Některé laboratorní hodnoty v těhotenství mají jistá specifika Neučí se to během pregraduální výuky Lékaři jiných oborů – falešně pozitivní nálezy Hyperurikémie, hyperfibrinogenémie, leukocytosy, FW Laboratorní vyšetření jsou vždy jenom pomocné Jsou zatížené chybou Vždy v souvislosti s klinickým stavem ženy

4. celostátní konference Sekce infekčních nemocí v gynekologii a porodnictví ČGPS a Sekce venerických nemocí ČDS Téma: Sexuálně přenosné nemoci Praha, Hotel Clarion, 12.11.2011 www.infekcegp.cz