Akutní stavy v diabetologii MUDr.Štěpánka Průhová, PhD.

Diabetická ketoacidóza (DKA) Nejčastější příčina úmrtí v souvislosti diabetem u dětí Hlavní příčina smrti během DKA je edém mozku Doporučení ISPAD Consensus Guidelines 2000: Centralizace pacientů v centrech zabývajících se léčbou diabetické ketoacidózy Jasný, standardní protokol, upravený dle lokálních podmínek musí být stále k dispozici Zkušený lékař zvyklý léčit DKA u dětí musí být dostupný pro konzultaci

Příčiny DKA: Nová manifestace DM 1.typu Akutní stresová situace - febrilní stav, úraz, operace.. Přerušení léčby inzulínem – cave inzulínová pumpa mortalita 1- 2% 10 - 40% nově diagnostikovaných pacientů přijímáno v DKA

Diabetická ketoacidóza (DKA) Definice hyperglykémie (glykémie > 11 mmol/l) acidóza: pH <7,3 Bikarbonáty < 15 mmol/l výrazná glykosurie (> 55 mmol/l) V extrémních případech nemusí být výrazná hyperglykémie (dehydratace, zvracení, hladovění) Potvrzení diagnózy typická anamnéza (polyurie, polydipsie) Biochemické vyšetření Klinické známky Dehydratace (snížený turgor kožní, oschlé sliznice, halonované oči, nitkovitý puls, známky šoku při dehydrataci přes 10%) známky acidózy (hyperventilace - Kussmaulovo dýchání, nápadně rudé sliznice) stanovení úrovně vědomí - riziko edému mozku

Diabetická ketoacidóza (DKA) Neodkladné vyšetření váhy a výšky dítěte (je-li to možné) - potřebná informace pro výpočet dodávky tekutin glykémie kapilární (často nepřesné pro poruchu periferní cirkulace při šoku a těžké acidóze) venózní glykémie, ionty, urea, kreatinin, ASTRUP další vyšetření diabetika při manifestaci: krevní obraz, HbA1C, FW, CRP, JT, celková bílkovina a albumin, lipidy, moč, kultivace moči, fT4, TSH, antiTPO, antihTG, ARA, AEA

Léčba DKA: Resuscitace Rehydratace Substituce elektrolytů Náhrada inzulínu Úprava metabolické acidózy Monitoring DKA komplikací a léčby Diagnostika příčiny DKA

Léčba DKA Resuscitace a observace Kyslík 100% maskou Fyziologický roztok 0,9% 10 ml/kg/10-30 min Nasogastrická sonda z uvolnění žaludku, pokud dítě zvrací nebo má zastřené vědomí Observace a monitoring každou hodinu: puls, dechová frekvence, TK – kontinuální monitor Sledovat diurézu – event. zacévkovat Glykémie glukometrem Kontrola každé porce moče na cukr a ketolátky. EKG monitor (Neurologická kontrola) (EEG při klinických známkách edému mozku)

Rehydratace glykémie > 14 mmol/l…1/1 FR Příliš rychlá redukce intravasculární osmolality může situaci zhoršit glykémie > 14 mmol/l…1/1 FR < 14 mmol/l…iontové koncentráty v 10% glukose (5%G) iniciální fáze 10-20ml/kg za 1-2 hodiny základní potřeba 10kg: 100ml/kg 20kg: 50ml/kg dále : 20ml/kg Dehydratace: 5% + 25ml/kg 10% + 50ml/kg 15% + 75ml/kg

Kalium Kalium při DKA je vždy nedostatek celkového objemu kalia v těle Serum/plasma poměr kalia může být snížen, v normě, zvýšen před zahájením substituce inzulínu zahájit dodávku kalia podmínkou pro zahájení substituce je: stanovení S-K+ nebo EKG bez projevů hyperkalémie nebo ověřit, že pacient močí zahájit dodávku kalia hned po iniciální resuscitaci, pokud je normální křivka na EKG bez známek elevace vlny T

Substituce iontů volíme roztok KCl 7.5% (1mmol/1ml), kalium: bez DKA 4 mmol/kg/den pH 7,2-7,3 5 - 6 mmol/kg/den pH < 7,2 6 - 10 mmol/kg/den základní potřeba kalia 2 - 3 mmol/kg/den (pacient převáděn na infuzi plánovaně) volíme roztok KCl 7.5% (1mmol/1ml), 1/3 celkové dodávky K+ ve formě KH2PO4 13.6% (1mmol/1ml) natrium: 4 mmol/kg/den do roztoku 10% glukózy přidáváme ve formě NaCl 5.85% (1mmol/1ml) nebo NaCl 10% (1.7mmol/1ml)

Léčba DKA porovnání kalémie a pH pH 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 K mmol/l 2,8 3,5 4,2 4,9 5,6 6,3 Doporučená koncentrace K+ v roztoku v závislosti na kalemii: kalemie pod 3 3-4 4-5 5-6 nad 6 konc.K 40-60 30 20 10 0

Léčba DKA Substituce dalších iontů Léčba acidózy kalcium: 1 mmol/kg/den magnesium: 0,1 mmol/kg/den fosfor: 0,5-1 mmol/kg/den Léčba acidózy bikarbonát zvažujeme při pH pod 7.1 indikujeme při pH pod 7.0 výpočet dávky: BEx0.3xkg z toho podáme max. 20-25% léčbu ukončíme při pH 7.2 NIKDY nepoužívat při iniciální resuscitaci Potenciální rizika léčby bikarbonáty zhoršení acidózy v CNS, hypokalemie, excesivní osmotická nálož, tkáňová hypoxie

Substituce inzulínu kontinuální i.v. infuzí malých dávek inzulínu DKA je způsobena relativním nebo absolutním nedostatkem inzulínu pH > 7,3 0,075 - 0,05 IU/kg/hod pH 7,2-7,3 0,1 IU/kg/hod pH < 7,2 0,15 IU/kg/hod Optimální pokles glykémie 5 mmol/l/hod Cílová glykémie 6 - 10 mmol/l kontinuální i.v. infuzí malých dávek inzulínu Při poklesu glykémie více než o 10mmol/l/hod. zvážit podání Solu-Medrolu i.v.

Substituce inzulínu má být zahájeno až po zvládnutí šoku a zahájení rehydratace a remineralizace (především dodávka kalia - riziko rychlého přesunu kalia do buněk s nebezpečím arytmie) Při iniciální glykémii nad 40mmol/l doporučeno zahájit léčbu pouze infuzí FR s kaliem (event. v kombinaci s 5%G) – vyčkat s dodávkou inzulínu alespoň 1 hod. (nebo perfuzor rychlostí 0.1)

Monitorování léčby: glykémie : á 1 hodina ABR: pH < 7,2 á 3 hod pH > 7,3 následující den ráno Na,K,Cl : pH < 7,2 á 3 hod > 7,2 á 6 hod minim. 1x denně každý den, kdy je diabetik na kapací infuzi trvale monitor EKG, TF, TK minim. prvních 24 hod. sledovat BT, event. hodinovou diurezu sledovat stav vědomí, hydrataci minim. 24 hod.

prevence komplikací: hypokalémie hypoglykémie edém CNS

Komplikace léčby - edém mozku I. 0,4-1% dětí s DKA je ohroženo edémem mozku nejčastěji se rozvíjí v prvních 24 hod. léčby, kdy se začíná stav dítěte zlepšovat varující příznaky: bolest hlavy pokles pulsové aktivity změny neurologického stavu: dráždivost, incontinence, neklid, ospalost, netečnost nebo specifické neurologické známky: ochrnutí hlavových nervů vzestup TK pokles saturace (SpO2)

Komplikace léčby - edém mozku II. pozdní známky: křeče, edém papily očního nervu, respirační selhání léčba: vyloučit možnost hypoglykémie - léčit dle dopor. Solu-medrol i.v. bolus 1mg/kg při rozvoji varujících příznaků kdykoli neprodleně podat: i.v. mannitol 1g/kg během 20 min. (nebo 5ml/kg 20% roztoku) snížit rychlost rehydratace až na polovinu, dokud se situace nezlepší zvýšit polohu hlavy (neprodleně) rychlý překlad na JIP nebo ARO volat anesteziologa a zkušeného pediatra

Komplikace léčby - edém mozku III. Léčba - pokračování rozhodnout o kontinuální infuzi mannitolu 0,25g/kg/hod. k prevenci opětného vzestupu intrakraniálního tlaku nebo opakovat bolus každé 4-6 hod. zobrazení mozku - jen u dítěte ve stabilizovaném stavu - pozor - následně mohou vznikat krvácení, trombozy a infarzace

rychlé změny stavu sklon k hyperosmolalitě vysoké riziko edému CNS Děti mladší 5 let

Hypoglykémie Stupnice tíže hypoglykémie Mírná (stupeň 1) pacient je při vědomí, reaguje spontánně, dokáže sám vyřešit hypoglykémii Střední (stupeň 2) pacient je při vědomí, ale sám nedokáže na hypoglykémii reagovat, potřebuje pomoc jiné osoby (p.o. léčba je úspěšná) Těžká (stupeň 3) pacient je v bezvědomí nebo hraničně komunikující, může mít křeče - je nutná injekční léčba (i.v. glukoza nebo glukagon) Predisponující faktory - porušení režimu diabetika (vynechání jídla po aplikaci inzulínu, excesivní fyzická aktivita, chybné dávkování inzulínu, předávkování inzulínem, intoxikace alkoholem) - mladší věk (<6 let), nižší hladina HbA1C, úplná závislost na inzulínu

Hypoglykémie Klinická hypoglykémie vyvolává známky: Není jasná definice hypoglykémie u diabetických dětí velmi variabilní hladina glykémie při které začíná neurologická dysfunkce v praxi - známky postižení CNS mohou být asymptomatické Klinická hypoglykémie vyvolává známky: Autonomní aktivace - hlad, třes rukou a nohou, palpitace, strach, bledost, pocení - studená vlhká kůže) Neuroglykopenie – porucha chování, zmatenost, irritabilita, bolest hlavy, únava, bezvědomí, křeče; zvracení po překonané hypoglykémii Doporučení: hladina glykémie by měla být přes 4 mmol/l

Léčba těžké hypoglykémie Pacient je v bezvědomí, event. má křeče i.v. 40% glukoza 0.5 – 1 ml/kg Po probrání z bezvědomí kontinuální kapací infuze 10% glukozy Kontrola glykémie á 1 hod. Solu-Medrol 1mg/kg i.v. stejný postup platí i pokud pacient přijede k hospitalizaci po prodělané těžké hypoglykémií V případě nemožnosti kanylace v době křečí lze alternativně podat glukagon i.m. nebo s.c.