Preeklampsie, eklampsie Alena Měchurová Ústav pro péči o matku a dítě Praha

Preeklampsie - definice těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity před 20. týdnem gravidity vzácně - hydatiformní mola, neimunologický hydrops plodu etiologie neznámá postihuje více orgánů (ledviny, játra, mozek, kardiovaskulární systém)

Preeklampsie - epidemiologie Incidence: 4 až 8 % Perinatální mortalita: 4 až 28 ‰ (2007 - 3,9 ‰) Prematurita: 15 až 40 % (2007 – NPH 7,6 %)

Diagnostická kritéria hypertenze (≥140/90, ≥160/110) proteinurie (>300 mg/24 hod., > 5 g) edémy přírůstek hmotnosti cefalea poruchy vizu epigastrická bolest nauzea, zvracení oligurie (< glomerulární filtrace) edém plic cyanóza

Laboratorní ukazatele Kyselina močová Kreatinin Albumin/globulin Aminotransferázy Hemoglobin/hematokrit Trombocyty

Vyšetřovací algoritmus včasná hospitalizace úzká spolupráce s internistou sledování stavu matky sledování funkce fetoplacentární jednotky (CTG kontinuálně, UZ flowmetrie)

Terapie - principy léčba hypertenze při zajištění dobré placentární perfuze léčba hypertenze je ochranou před poškozením cílových orgánů (prevence nitrolebního krvácení, abrupce placenty) prevence křečí - eklampsie včasné ukončení těhotenství

Antihypertenzní terapie Zahájení terapie při diastole 95 – 100 mm Hg - cíl u lehké hypertenze: diastola 90 mm Hg - cíl u těžké hypertenze: ne < 95 mm Hg - jinak snížení perfuze v uteroplacentárním řečišti => => hypoxie plodu doplnění intravaskulárního objemu - albumin, koloidy, krystaloidy CAVE - akutní edém plic či mozku

Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie Centrální alfa – agonisté - methyldopa (Dopegyt) pomalý nástup účinku - 125 – 250 mg obvykle 3x denně Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) u nás metoprolol (Vasocardin) kratší biologický poločas – 3 hodiny Vasocardin tbl. - obvykle 25 - 50 mg 3x denně

Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie Blokátory kalciových kanálů antagonisté Ca nifedipinového typu I. generace nifedipin (Cordipin) – akutní snížení TK Cordipin tbl. - neretardované lékové formy 5 - 10 mg

Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie Diuretika Henleho kličky (Furosemid) nedoporučována: nepříznivý vliv na placentární perfuzi indikace: plicní edém, edém mozku Saluretika – nepodávají se Kontraindikovány: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) antagonisté angiotenzinu II

Antihypertenzní terapie - těžká preeklampsie Přímá vasodilatancia Dihydralazin (ukonč. registrace 2003 - SÚKL) Nepresol inj. 25 – 50 mg v infuzi (infuzní pumpa) v = dle TK Blokátory alfa a beta adrenergních receptorů Labetalol (specif. léčebný program - SÚKL) Trandate inj. 20 ml/100 mg (infuze v = 0,5 – 2 mg/min.) CAVE - současná i.v. aplikace verapamilu - riziko srdeční zástavy

Antikonvulzivní terapie Magnesium sulphuricum < systémové i mozkové vazospasmy > průtoku ledvinami a dělohou pomalu i.v. (20 - 30 ml 20 % během 20 minut) dále kontinuální infuze (v = 1 - 2 g / hodinu)

Antikonvulzivní terapie předávkování magnézia: dechová frekvence <15/min. nevýbavný patelární reflex oligurie hypermagnezémie antidotum: Calcium chloratum, Calcium gluconicum i.v. Benzodiazepiny Apaurin (Seduxen) 10 mg i.m., i.v. => křečový stav

Ukončení těhotenství - indikace ze strany matky těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5g/24 hodin) při léčbě > kyseliny močové (dynamika) HELLP syndrom (hemolýza, < Tr, > AST, ALT, epigastrická bolest) x parciální, s.c. – technika, drenáž oligurie < 400 ml / 24 hodin plicní edém abrupce placenty příznaky rozvoje DIC iniciální prodromy eklampsie po stabilizaci eklamptického záchvatu, či v následném kómatu

Ukončení těhotenství - indikace ze strany plodu známky ohrožení plodu – akutní či chronická hypoxie (kardiotokografie, flowmetrie) známky IUGR plodu

Terapie za porodu antihypertenzní a antikonvulzní terapie respektování indikací k okamžitému ukončení porodu (ze strany matky i ze strany plodu) Pokud: vedení porodu per vias naturales - kontinuální CTG (IFPO) ve II.době porodní  - forceps prevence TEN – miniheparinizace

Terapie v šestinedělí kojící - betablokátory - bradykardie novorozence postupné snižování TK, snížení - vysazení léčby antikonvulzní terapii magnéziem ukončujeme 24 - 48 hodin po porodu propouštíme: TK stabilizován (ne > TK 140/90) proteinurie < 2,0 g/24 hodin zajištěna dispenzarizace do normalizace parametrů 6 týdnů po porodu - kompletní interní vyšetření 6 měsíců po porodu - funkce ledvin

Komplikace preeklampsie abrupce placenty encefalopatie – krvácení do CNS HELLP syndrom poruchy hemostázy (DIC, TEN) nefropatie hepatopatie kardiomyopatie

Komplikace preeklampsie - eklampsie záchvat tonicko - klonických křečí navazujících na těžkou nebo superponovanou preeklampsii (nemajících příčinu v jiné mozkové patologii)

Komplikace preeklampsie - eklampsie Frekvence eklampsií v ČR: 1 případ na 3800 porodů v 50. letech: 1 případ na 820 porodů pokles => plošný screening, včasná hospitalizace

Etiologie eklampsie neadekvátně léčená či neléčená preeklampsie

Patogeneze eklampsie generalizovaný vazospasmus následně: hypoxie, edém mozku (morfologické změny mozkové tkáně) patologicko – anatomicky: mnohočetné léze šedé, bílé hmoty mozkové - důsledek různého stupně krvácení

Klinické příznaky eklampsie Fáze prodromální : neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení bulbů a hlavy laterálně, cefalea, bolest v epigastriu, poruchy visu, nauzea, zvracení Fáze tonických křečí: svaly - žvýkací, hrudníku a bránice (apnoe), šíjové, zádové, horních končetin (opistotonus, boxerské postavení horních končetin, zaťaté pěsti) - vteřiny Fáze klonických křečí: nekoordinované pohyby těla, chrčivé dýchání, cyanóza – minuty Kóma: hyporeflexie, hluboké dýchání – hodiny amnézie

Terapie eklampsie nenásleduje-li správná léčba => opakování záchvatu až status eclampticus Řešení eklamptického záchvatu – porodník s anesteziologem: - udržení průchodnosti dýchacích cest - dobrá oxygenace - antikonvulzní a antihypertenzní terapie (MgSO4, labetalol či dihydralazin i.v.) - ukončit těhotenství

Diferenciální diagnostika eklampsie Epilepsie - CAVE: i epileptička může mít záchvat eklampsie Hypoglykemické kóma (stav po vyšší aplikované dávce inzulinu nebo při nedostatečném příjmu potravy) Konvulzivní stav ze zvýšeného nitrolebního tlaku Pancreatitis Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii a podle toho také léčen