Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Stenóza karotidy a kognice - tušení souvislosti Robert Rusina Neurologická klinika IPVZ Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha

2 Kardiochirurgie a kognice jsou provázané … … ale jak to vypadá s karotidou?

3 Co jsme věděli?

4 Stenóza karotidy a kognice Vztah mezi kognitivním postižením ateromem karotidy vyjádřeném tloušťkou intimo-medie a přítomností plak byl prokázán v demografických studiích 1,2. 1 Breteler, Br Med J Auperin, Stroke 1996

5 Endarterektomie a kognice Karotická endarterektomie u pacientů s těžkou karotickou stenózou snižuje riziko iktu 1 Dopad endarterektomie na asymptomatickou mozkovou ischemii a kognitivní výkonnost není dostatečně prozkoumán 2 Skrytě probíhající mikroembolizace během revaskularizace mohou zhoršovat neuropsychologické funkce 3 1 NASCET, NEJM ACST, Lancet Gaunt, Br J Surg 1994

6 Co jsme se dozvěděli?

7 1. Asymptomatické ikty a demence Asymptomatické ikty — bez relevantních klinických projevů — jsou spojeny s horší kognicí 1 Asymptomatické cévní změny na MRI v běžné populaci zdvojnásobují riziko pro rozvoj demence 1 Vermeer, NEJM 2003

8 2. Stenóza karotidy a kognice Karotická stenóza je spojená s horšími výsledky v testech na pozornost paměť hybnost nezávisle na lézích zobrazených MRI 1 1 Mathiese, Neurology 2004 Tromso register

9 2. Stenóza karotidy a kognice Korové malacie a hypersignály v bílé hmotě jsou zastoupeny rovnoměrně u pacienta s i bez karotické stenózy. Tyto rozdíly nelze vysvětlit hemodynamickými mechanismy, protože ve většině případů byla stenóza jen mírná 1 Karotická stenóza může být markerem aterosklerózy 1 Mathiese, Neurology 2004 Tromso register

10 3. Levostranná karotická stenóza a kognice 4006 praváků starších 65 let, bez anamnézy iktu bez anamnézy TIA bez předchozího zákroku na karotidě. Pacienti se stenózu levé karotidy měli vyšší riziko kognitivního deficitu a dalšího horšení kognice v průběhu času

11 Johnston, Arch Int Med Levostranná karotická stenóza a kognice

12 Vztah mezi stenózou levé karotidy a kognitivní alterací i po statistické korekci jasně ukazuje, že právě stenóza levé karotidy a nikoliv celková ateroskleróza je podstatou problému Johnston, Arch Int Med Levostranná karotická stenóza a kognice

13 4. Endareterektomie u asymptomatických pacientů a míra rizika Studie ACAS 1 and ACST 2 prokázaly jasný přínos endarterektomie u asymptomatických stenóz pokud peroperační komplikace nepřesáhnou 3% Na pracovištích, kde je přes 3% komplikací, se naopak endarterektomie stává rizikovým faktorem pro rozvoj iktu 1 Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, JAMA Asymptomatic Carotid Surgery Trial, Lancet 2004

14 5. Zlepšení kognice po stentu U pacientů, kterým se zlepšila pro stentu perfuze, se v 85% případů výsledky kognitivních testů Zlepšená perfuze po stentu je signifikantní prediktivní faktor pro zlepšení kognitivní výkonnosti (P=0,04). Pacienti, kterým byl stent zaveden v plánovaném termínu, vykazují výraznější zlepšení kognitivních funkcí, než v případě urgentního zákroku (P=0,01). Moftakhar, AJNR 2005

15 Zůstávají však pochybnosti… „nejsou k dispozici výsledky, které by prokazovaly změnu kognitivních funkcí po stentu nebo endarterkektomie, u těch pacientů, kteří neměli komplikace v podobě projevů iktu – bez ohledu na to, zda kontrolní zobrazovací vyšetření prokáže nové asymptomatické cévní ložisko“

16 Co bychom měli dělat?

17 Starší jedinci s asymptomatickými iktovými ložisky mají vyšší riziko demence a kognitivního postižení Vermeer, NEJM Asymptomatické ikty a demence Tedy: Nepodceňovat rizikové faktory – včetně ateromu karotidy!!

18 Johnston, Arch Int Med 2004 Aterom v karotidě se může podílet na kognitivní alteraci i tam, kdy nebyl v anamnéze iktus či TIA 2. Levostranná karotická stenóza a kognice Tedy: Vyhledávat a sledovat i asymptomatickou stenózu, zejména vlevo!!

19 3. Endarterktomie a kognice Pacienti s kartoickou stenózou indikovanou k endarterektomii mohou mít již před operací horší kognitivní výkonnost 1. Obnovení krevního průtoku po endarterektomii koreluje se zlepšením kognice 2. 1 Mathiese, Neurology 2004 Tromso register 2 Moftakhar, AJNR 2005 Tedy: Zvažovat přínos a riziko endartertektomie/stentu u asymptomatických stenóz!!

20 Nicméně… „…v současné době nelze předpovídat, jaký bude mít revaskularizace po endarterektomii/stentu dopad na kognitivní funkce 1 “ 1 De Rango, Stroke 2008

21 Vztah mezi stenózou karotidy a kognicí je více než spletitý!!

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Otázky ? ~ Odpovědi !