Využití želatiny v anesteziologii a intenzivní péči, evropská doporučení Roman Gál KARIM FN Brno

Tekutiny základní součást léčebných postupů UPV katecholaminy ATB ostatní farmaka a postupy

Cíl tekutinové resuscitace obnovení cirkulujícího objemu udržení orgánové perfúze obnovení rovnováhy mezi potřebou a dodávkou kyslíku tkáním

Cíl tekutinové resuscitace Krevní tlak MAP 60-70 torr TF < 120/min Diuréza > 0,5ml/kg/hod. Laktát v séru < 2,4 mmol/l Oxygenace SPO2 > 96% Base deficit < - 5

Balancované roztoky vyvážené (balancované) roztoky napodobují složení lidské plazmy izotonické koncentrace chloridových iontů velice blízká lidské plazmě obsahují metabolizovatelné anionty, které brání diluční acidóze

Jaké tekutiny? krystaloidy hypertonické krystaloidy koloidy: želatina dextrany albumin škroby

Isotonické krystaloidy distribuce hlavně do intersticia, intravazálně zůstává jen cca 20% !!! náhrada objemu krystaloidy má za následek intersticiální hyperhydrataci se sníženou oxygenací tkání, to však nemusí mít přímý dopad na mortalitu a morbiditu pacientů.

Koloidy účinnější při substituci a expanzi plazmatického objemu proti krystaloidům snadno dostupné relativně levné dobře skladovatelné prakticky vylučují přenos infekčních nemocí účinek zvýšením COP zlepšují rheologické vlastnosti krve zlepšují mikrocirulaci a tím i tkáňovou perfuzi Dextrany-ovlivnění koagulace, riziko alergie a renální insuficience

Co máme ze škrobů k dispozici? VOLULYTE – HES 6%, 500ml, balancovaný roztok neobsahuje kalcium, na trhu jen 6% koncentrace a 500ml balení TETRASPAN – HES 6% a 10%, balancovaný roztok, 250 ml, 500 ml a 1000 ml + celá škála balení, isotonický i hypertonický, obsahuje kalcium

Máme něco lepšího???

Gelaspan 4% plně plazmě-adaptovaný, izoonkotický, izotonický roztok Koncentrace elektrolytů (mmol/l) Plasma Gelaspan 4% Gelofusine® Sodík 142 151 154 Chloridy 103 103 120 Draslík 4,5 4 Kalcium (ionizované) 1 1 Magnesium (ionizované) 1 1 Bikarbonát 24 Acetát 24 Koloid Albumin 4% Želatina 4% Želatina Koloidně onkotický tlak 25-28 mm Hg 33 mmHg 33 mm Hg Teor. osmolarita (mosmol/l) 280-300 284 274

Objemové účinky roztoků HES a želatiny jsou klinicky vcelku srovnatelné. objemové účinky syntetických a přirozeně se vyskytujících koloidů jsou nadřazené objemovým účinkům krystaloidů mají pravděpodobně příznivý účinek na intersticiální hyperhydrataci

Volum expanzní efekt Gelofusine 4% x HES 130/04

Klinická praxe – obecné doporučení balancované roztoky by měly být vždy preferovány, zejména u … velké objemové náhrady pacientů s rizikem renálního selhání pacientů s rizikem tkáňové hypoperfúze

Výhody Gelaspanu fyziologicky balancovaný roztok izotonický izoonkotický objemový efekt srovnatelný s moderními škroby a albuminem obsahuje vápník obsahuje acetát, prekurzor bikarbonátu

Klinické použití - náhrada objemu k náhradě objemu pro dosažení a udržení normovolemie se v Evropě používají především umělé koloidní roztoky na bázi želatiny (GEL), dextranu (DEX) nebo škrobu (HES). Tyto roztoky prakticky vylučují riziko přenosu infekčních nemocí, jsou snadno dostupné, relativně levné a dobře skladovatelne.

Trauma – evropská doporučení

Recommendation 17 Dle evropských doporučení je vhodné u krvácejících pacientů použít v úvodní fázi krystaloidní roztoky (stupeň 1B). U hemodynamicky nestabilních pacientů je poté doporučeno rozšíření tekutinové resuscitace o podání koloidních roztoků (stupeň 2C). V tomto případě by měly být používány moderní roztoky hydroxyethyl škrobu a želatiny, není vhodné použití dextranových roztoků.

Výhody Gelaspanu u pacientů s hemorhagickým šokem obsahuje vápník obsahuje acetát, prekurzor bikarbonátu mezi syntetickými koloidy má dextran nejvýraznější nežádoucí účinky na hemostatický systém a želatina nejméně výrazné.

Účinky želatiny (SC-GEL) a HES na koagulaci Účinky želatiny (SC-GEL) a HES na koagulaci. Změny v čase srážení krve, stanovené tromboelastografií, při 40% ředění plné krve koloidem nebo koloidem a Ringer-laktátem (RL) v poměru 1 : 1. Fries D, Innerhofer P, Klingler A, Berresheim U, Mittermayr M, Calatzis A,Schobersberger W: The effect of the combined administration of colloids and lactated Ringer’s solution on the coagulation system: An in vitro study using ThrombelastographR coagulation analysis (ROTEGR). Anesth Analg 2002; 94: 1280-1287

Popáleniny úvodní náhrada objemu u popálených pacientů se provadí především vyváženými roztoky. pacientům s život ohrožujicí hypotenzí lze zpočátku podat také želatinové roztoky. Lehnhardt M, Jafari HJ, Druecke D, Steinstraesser L, Steinau HU, Klatte W, Schwake R, Homann HH: A qualitative and quantitative analysis of protein loss in human burn wounds. Burns 2005; 31: 159-167 Waxmann K, Rebello T, Pinderski L, O’Neal K, Khan N, Tourangeau S, Himes E, Cordill K: Protein loss across burn wounds. J Trauma 1987; 27: 136-140

British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients Recommendation 11 Hypovolaemia due predominantly to blood loss should be treated with either a balanced crystalloid solution or a suitable colloid until packed red cells are available. Hypovolaemia due to severe inflammation such as infection, peritonitis, pancreatitis or burns should be treated with either a suitable colloid or a balanced crystalloid. Suitable colloid or crystalloid for hypovolaemia: Evidence level 1b37-48

ESICM Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Fluid therapy ¨ Fluid-resuscitate using crystalloids or colloids.(1B) ¨ Target a CVP of ≥ 8mmHg (≥12mmHg if mechanically ventilated).(1C) ¨ Give fluid challenges of 1000 ml of crystalloids or 300–500 ml of colloids over 30 minutes. More rapid and larger volumes may be required in sepsis-induced tissue hypoperfusion.(1D) ¨ Rate of fluid administration should be reduced if cardiac filling pressures increase without concurrent haemodynamic improvement.(1D)

Type of fluid in severe sepsis and septic shock - review any solutions administered in excessive amounts can have undesirable effects. there is no evidence that any one fluid is better than the others it seems reasonable to use several intravenous fluids rather than excessive amounts of any one J.L. Vincent, L. Gottin, Minerva Medica 2011

All i.v. fluids are good ! J.L. Vincent