Předanestetické vyšetření a posouzení perioperačního rizika

Cíle předoperačního vyšetření Posoudit fyzickou a psychickou zdatnost pacienta Zhodnotit celkové riziko operačního výkonu a případně odložit výkon Upravit předoperační přípravu a indikovat případná doplňková vyšetření Vybrat vhodný způsob anestezie a pooperační péče Poučit pacienta o způsobu anestezie a zmírnit jeho úzkost Ordinace premedikace Spolupodílet se na organizaci operačního programu

Zásady předoperačního vyšetření Navrhnout způsob anestezie a posoudit schopnost pacienta snést takový výkon je odpovědností pouze anesteziologa Dostatečný časový předstih Ideálně tentýž doktor vyšetřuje a provádí anestezii

Riziko anestezie Výkyvy krevního tlaku při ztrátách a přesunech tělesných tekutin, kolísání sympatického tonu a kardiodepresivní vliv některých anestetik Op.urgentní a trvající déle než 5h, stenosa Ao, karotid, hypertrof.KMP a dibet.PNP - výrazně výšší riziko 10% pacientů - neadekvátní předop.vyšetření 3% pacientů - morbidita následkem neadekv.předop.vyš. 0.1% mortalita

Předoperační vyšetření Anamnéza(OA,FA,AA)(přínos 56%), fyzikální vyšetření (73%), EKG (3%), lab.vyšetření, další speciální vyšetření(6%) ASA I+II PLD, PLDD, ASA III a výš pediatr, internista Platnost ASA I měsíc, ASA II 3 týdny, ASA III čerstvé max.2 týdny, ASA IV čerstvé během hospitalizace EKG věk>50, KP onemocnění, střední a větší výkony, platnost 1 rok bez potíží KO, moč + sediment, glykemie vždy RTG S + P akutní onem.S nebo P, chron.onem.se zhoršením v posled.roce, malignita, TBC, střední a větší výkony APTT + Quick střední a větší výkony Urea + Kreatinin věk >50, střední a větší výkony

Další vyšetření Velký výkon + ICHS zvážit ergometrii Podezření na srdeční selhání, nebo významnou chlopení vadu ECHO Těžké respirační onem. krevní plyny + spirometrie Podezření na malnutrici albumin Onem.jater ALT,AST,ALP, bilirubin Ren.onem. Na, Cl, K, ABR Dialyzovaní pac.HbsAg, anti HCV Další spec.vyšetření a zátěžové testy dle typu výkonu a doporučených vyšetření(např.nekardiální cévní chirurgie)

Vyšetření anesteziologem Na základě předchozích vyšetření a informací o indikaci a druhu chir.výkonu posoudí rizika spojená s operací, rezervy jednotlivých orgánových systémů a navrhne předoperační přípravu, případná další vyšetření, způsob anestezie a pooperační péči Anest.anamnéza + intubační poměry Posouzení tolerance námahy(METs 1 – 12) Zařazení do ASA klasifikace

Určení KV rizika Revised Cardiac Risk Index(Lee a spol.1999) Větší výkony cévní, intraperitoneální, hrudní Anamnéza ICHS Anamnéza městnavého srdečního selhání Anamnéza CV onemocnění DM na inzulinu Více než dvojnásobná hodnota kreatininu 1 – 0,4% 2 – 0.9% 3 – 7% 4 - 11%

ICHS Riziko periop.IM (90%klinicky bez příznaků) IM v anam.6.5%, do 3 měsíců 6 – 37%, 3 - 6 měsíců 2 – 16% Nestabilní angina pectoris 28% Chron.AP - MET 5 se symptomy AP podobné riziko Zvážit doplňující zátěžové testy(zátěžové ECHO, ergometrie)v případě nejasností(spatně hodnotitelné EKG, limitace pohyblivosti, obtížná anamn.)jinak mají minimální předpovědní hodnotu U výkonů, kde hrozí nebezpečí z prodlení je možno přistoupit k operaci mezi 4.-6.týdnem U nestabilní AP a IM v posledních 6 měs.odložit operaci ACP v dávce 75 – 150mg pokračovat perioperačně(nikoliv u primární prevence a intrakraniálních operací)

Srdeční selhání Riziko pooperačního plicního edému a KV kompl.9 NYHA II a III 6% pooperační plicní edém NYHA IV až 25% NYHA III a IV vyžaduje konzultaci kardiologa a ECHO Korelace mezi BNP a kardiálními komplikacemi a smrtí U menších operací ponechat všechny léky, u delších vysadit diuretika Pozor na Ca blokátory – snižují funkci LK a na intoxikaci digoxinem(projevy na EKG) – při susp.změřit hladinu

Chlopení vady Ao stenóza Riziko srdečního selhání, poruch rytmu a systémové embolizace, IM, náhlé smrti 2 – 4% populace nad 65let, vrozená bikuspid.chlopeň Ao stenóza je nejzávažnější, anamnéza synkop, srd.selhání, AP, EKG – LVH, LBBB, LA, ECHO á 1-5let Zvýšená krvácivost(aPTT) – von Willebrandův sy. Závažnost dle transvalvulárního gradientu, lehká pod 25 vážná nad 40mmHg Náhrada chlopně před nekardiální operací Profylaxe inf.endokarditidy se dnes již nedoporučuje

Chlopení vady Mi stenóza, Mi regurg., Ao regurg. Mi stenóza - anamn.únavy, plic.edému, dušnosti, ortopnoe, hemoptýzy, nápň krčních žil, hepatomegalie, ascites, dnes méně – typická porevmatická vada(do 20ti let) Riziko FiS, selhání P srdce, tachykardie, LCO, SE, PH EKG FiS, P mitrale, RVH Beta blokátory + antiarytmika ke kontrole HR nevysazovat Mi a Ao regurg.jsou perioperačně obvykle dobře tolerovány, hůře tolerují perif.vazokonstr.než poklesTK Profylaxe inf.endokarditidy není již doporučována

Hypertrofická kardiomyopatie Mladí asymptomatičtí jedinci bez šelestů, riziko náhlé smrti z arytmie V OA nebo RA náhlá smrt, námahová synkopa EKG – LVH, ST a T abnormality – indikovat ECHO Nevysazovat Beta blokátory Profylaxe inf.endokard.není doporučována(dnes náhrady chlopní, inf.endokard.v anam., ductus arteriosus, defekty septa – 1gAmoxicilin + 120mgGentamicin, PNCalergie 1gVankomycin + Gentamicin)

Arytmie Jsou signálem srdeční patologie, která může být zdrojem periop.komplikací nebo mohou samy vést ke kolapsu FiS – Mi stenóza, tyreotoxikóza, ICHS, akce nad 100 vyžaduje kompenzaci, bradykardie - susp.SSS, pátráme po synkopách, digoxin, Beta blok. a Ca blok. ponechat perioperačně Komorové arytmie – předčasné stahy bez současného postižení srdce jsou s přibývajícím věkem častějším a benigním nálezem, naopak extrasystoly s KT a anamn.IM, KMP jsou potencionálně letálním znamením(revers.příčiny – ischemie, hypo K, hypo Mg, acidoza, léková toxicita) AV blok IIst Mobitz a AV blok IIIst. mají vysoké riziko zástavy LBBB – souvisí se srdečním selháním a ICHS, nově vzniklý vyžaduje zátěžové testy RBBB – kongenitální, kalcifikace a degenerace převodního syst., spolu s plicními symptomy – plicní hypertenze, Brugada sy.(+ST změny v prekordiálních svodech)

Kardiostimulace Interference KS s klasickou diatermií Nutné změnit KS na fixní stimulaci(vypnout on damand) nebo použít bipolární diatermii. Indikace k periop KS: symptomatická BK<40 symptomatický AVb. IIst. AVblok IIIst pokročilý AVb.IIst. Mobitz II s bifascikul.b.

Hypertenze Rizika HT vyplývají spíše z orgánového poškození Tlak ≤ 180/110 nepředstavuje vyšší riziko Tlak ≥ 200/115 se považuje za důvod k odložení elektivního výkonu Odlišit stresovou preop.HT od špatně kontrolované Sice vyšší nároky na myokard, ale podstatně nebezpečnější je prudké snížení tlaku Doporučená rychlost kompenzace HT je 6 – 8 týdnů Antihypertenziva nevysazujeme(někdy ACEI)

TEN Riziko se zvyšuje s anamn. DVT a PE, ort.operace DK, výkony nad 30min, hyperkoagulační stavy, obesita, varixy, těhotenství, malignita, srdeční selhání, hormon.léčba, těhotenství, věk>40 Rekurentní DVT do 3 měsíců 50% bez profylaxe, s profylaxí se snižuje za 6 měsíců na 5% U vysokého rizika se doporučuje jednu dávku warfarinu podat preoperačně HAK vysadit 3týdny před operací

Stav výživy Vliv na hojení ran, anastomóz, odolnost proti infekci Nádorová a protrahovaná zánětlivá onemocnění, chron.jaterní a pankreat.onem. Rizikové faktory: pokles hmotnosti o 10% za poslední 2 měs., albumin pod 30g/l, lymfocyty pod 1500/ul Albumin pod 35g/l pro běžné výkony a pod 39g/l pro TEP signalizuje ndostatečnou nutrici Albumin pod 21g/l – neinfekční komplikace bez předop. TPV 43% vs. 5% s TPV

Respirační onemocnění Infekce HCD s teplotou a kašlem - odložit operaci Astma – u špatně kontrolovaného – riziko výrazného zhoršení po operaci, bronchospasmu při úvodu(předop.tolerance zátěže,častější záchvaty než 1/měs,FVC, FEV1, PEF variab.>20%, eosinofilie) – B-agonisé, Prednison 20 – 60mg 3-5dní CHOPN – tolerance námahy MET>4, epizody infekce DC do 3/rok, změny množství a barvy sputa, spirometrie, při cyanóze a SatO2≤95% krevní plyny, EKG známky plicní HT, RBBB, hrot.P Nikotinismus – přestat kouřit 12 – 24h předop.(zvýšená koronární resist, COHb), ideálně více než 8týdnů Riziko poop.plicnách komplik.: 40pack/year, operace krční, hrudní, horní břišní, věk>70, CHOPN, operace>2h, CA, BMI>30, Albumin<30, MET≤4 Astma, krevní plyny ani FEV1 nejsou prediktory PPK

Diabetes Mellitus Snažíme udržet v hodnotách 6 – 10mmol/l 20 – 25mmol/l znmená akutní ohrožení Do 15mmol/l 4j/h, do 25mmol/l 8j/h – infuze 50j/50ml + 1000ml5%Gluk. s 20mmol KCl Při hypoglyk.možno podat 20 – 50ml40%Gluk.předop. Acidóza, iontový rozvrat, špatné hojení, osmot.diureza Samostatný rizikový faktor KV komplikací – DM bez CAD = IM v anamn.bez DM Erektilní dysfunkce – prediktor ischemie

Onemocnění ledvin Více než dvojnásobná hodnota kreatininu – indikace k podrobnému posouzení kardiálního rizika – syst., diast.dysfunkce, perïkarditis, perikard.výpotek, chlopení postižení a PH u dialyzovaných Riziko KV komp.shodné s anamn.IM Riziko periop.RF vysoké u DM + CHRI Metabolizace inzulinu, LMWH, vysadit COX-2 + NSAID, pozor na dehydrataci, hypovolemii, Cykosporiny, Aminoglykosidy, ACEI Operace do 24h od poslední dialýzy

DĚKUJI ZA POZORNOST A DOBROU CHUŤ