LFUP 4 ročník Osnova k výukovému bloku MUDr.Hana Fojtů Záněty plic LFUP 4 ročník Osnova k výukovému bloku MUDr.Hana Fojtů

Definice pneumonie Akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly,respirační bronchioly a plicní intersticium. Klinická definice: onemocnění s čerstvým infiltrátem na skiagramu hrudníku a nejméně 2 příznaků nebo nálezů typických pro infekci dolních dýchacích cest ( kašel, dušnost s tachypnoí,bolest pleurálního charakteru, febrilie nad 38o C, leukocytóza nad 10x109 /l nebo více než 15% nesegmentovaných leukocytů , charakteristický poslechový nález ). Infiltrát vzniká v případě nahromadění exudátu obsahujícího neutrofilní leukocyty, erytrocyty, epitelie, polymorfonukleáry, bakterie. Nemusí být přítomen u dehydratovaných nemocných a při leukopenii.

Epidemiologie Jedná se o nejčastější plicní infekční onemocnění Vyšší výskyt :děti do 5 let, dospělí nad 50 let 3. nejčastější příčina úmrtí ( ročně umírá cca 5 mil lidí), 1. nejčastější infekční choroba Rizikové faktory : kouření komorbidita, alkohol, drogy Odhad:100 000 onemocnění v České republice ročně z toho hospitalizovaných cca 15 000, postupně klesá počet hospitalizovaných

Klasifikace pneumonií Pneumonie je možné klasifikovat podle různých kritérií Etiologie - infekční ( bakteriální, virové, plísňové) - neinfekční - aspirační, inhalační, hypersenzitivní, alergické, sekundární, hypostatické, alergické, iatrogenní ( polékové, postradiační) RTG obraz – alární postižení celé plíce, lobární postižení celého laloku lobulární postiženy lobuly intesticiální Ale v současné době je nejpoužívanější pro infekční pneumonie epidemiologická klasifikace, kdy se pneumonie dělí podle místa, kde došlo k infekci, dále dle imunologického stavu pacienta ,rizikových faktorů a závažnosti onemocnění. 3

Epidemiologická klasifikace- používaná v praxi Komunitní pneumonie ( CAP)- community aquired pneumonia k infekci dochází v běžném životě u nehospitalizovaných pacientů Nejčastější patogeni : Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus infuenzae, Klebsiela pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila Vyjímečně: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Escherichia coli , Pseodomonas aeruginosa

Nozokomiální pneumonie - hospital aquired pneumonia (HAP) Vzniká nejdříve po 48 hodinách pobytu ve zdravotnickém zařízení, 2.nejčastější nozokomiální nákaza, prodloužení hospitalizace Častěji G- organismy- K. pneumoniae, E.coli, P. aeruginosa, Acinetobacter, S. aureus, , L. pneumohpila ,Anaerobní kmeny : Bacilus fragilis, Fusobacterium, Peptostreptococcus + původci jako u CAP Ventilátorová pneumonie- ventilatory asociated pneumonia VAP-Pneumonie s vysokým stupněm závažnosti a mortalitou

Pneumonie u imunokompromitovaných jedinců AIDS, imunodeficity, léčba cytostatiky radioterapie, pacienti po transplantacích, imunosupresivní terapie Všechny respirační patogeny včetně Klebsiela pneumoniae, sp., P. aeruginosa, CMV, RS virus, herpesviry, oportunní patogeny, atypické mykobakterie, houby (plísně)- Aspergillus sp.Candida albicans, Pneumocystis jiroveci,

Klinický obraz Celkové příznaky: akutní začátek, schvácenost, třesavka s febriliemi, zimnice, únava Plicní projevy : suchý, později produktivní kašel, hemoptýza, bolest pleurálního charakteru- při postižení pohrudnice, námahová , klidová dušnost Mimoplicní příz. : GIT- nausea, zvracení, průjmy, Neurol.: zmatenost, poruchy spánku, bolesti hlavy Artralgie, myalgie Komplikace: hypotenze s poruchami vědomí multiorgánové selhání - renální, hepatální , centrální a periferní cyanóza ,hypoxémie a sepse až septický šok

Doporučené kriteria hospitalizace věk nad 65 let, komorbidita zmatenost, tachypnoe nad 30/ min,tachykardie nad 120/ min,hypotenze < 90/ 60 mm Hg, teplota nad 40 st C nebo pod 35 st C výskyt komplikací , rychlé zhoršování stavu, sociální aspekty leukocytóza nad 30x10 9 a pod 4x 10 9 /l RTG nález ve 2 lalocích,rozpadový proces, pleurální výpotek hematokrit do 30% nebo Hb pod 9 g/l urea nad 9 mmol/l, kreatinin nad 124 mmol/l respirační insuf. pCO2 nad 6 kPa, pO2 pod 8 kPa bakterémie

Kriteria těžké pneumonie-indikace k hospitalizaci na JIP Malá kriteria- přítomnost 2 znaků dechová frekvence > 30/ min Pa 02/ Fi02 pod 250 ( parciální tlak 02 v arter. krvi / frakční koncentrace 02 ) systolický tlak < 90 mm Hg nebo diastolický tlak < 60 mm Hg skiagram hrudníku s bilat. postižením nebo postižení více než dvou laloků Velká kriteria – přítomnost 1 znaku potřeba umělé plicní ventilace nárůst infiltrace o 50% a více během 48 hodin od přijetí při klinickém zhoršení potřeba podávání vasopresorických látek více než 4 hodiny Kreatinin séra nad 0,2 mg/l nebo zhoršení renálního selhání

Vstupní kriteria pro hodnocení mortality-BTS- Britská hrudní společnost CURB- 65 C (confusion) - zmatenost U (urea) – urea nad 7 mmol/l R (respiratory rate ) – dechová frekvence nad 30/ min B (blood pressure) - TK ( 90/60 torrů) 65 – věk nad 65 let Každý znak = 1 bod ,od 0 bodů = 0,7% vzrůstá mortalita až k 40%

Vstupní kriteria pro hodnocení mortality-ATS –Americká hrudní společnost PSI( Pneumonia Severity index ) dle Fineho Riziková kriteria Body Muži Věk Ženy věk – 10 Ústav sociální péče věk + 10 Přidružené nemoci nádory +30 hepatopathie +20 ICHS ,CMP, nefropathie +10 Laborat. nálezy pH pod 7,35 + 30 urea nad 10,7, Na pod 130 mmol/l +20 gl. nad 13,9mmo/l,HTK pod 0,30, p02 nad 8 kPa, plaurální výpotek +10

Rizikové skupiny podle PSI Skupina Body Mortalita Pod 50M,55 F 0,1% pod 70 0,6% 71-90 2,8% 91-130 8,2% nad 130 29,2% Skupina I nerizikoví pacienti, dop ambulantní léčba Skupina II,III rizikovější, ale lze ambulantně s vyšším dohledem Skupina IV, V nutná hospitalizace

Vyšetření Fyzikální nález: oslabené dýchání, trubicové dýchání, přízvučné chrůpky, třecí šelest, přitlumený poklep, zesílená bronchofonie a fremitus pectoralis- kondenzovaná tkáň lépe vede zvuk RTG nález: infiltrát v plicní tkáni i oboustranný nodulace , retikulace , rozpady výpotek

Vyšetřovací a diagnostické metody I. Laboratorní vyšetření leukocytóza s posunem doleva, vysoká FW až kolem 100/h, CRP nad 100, elevace jaterních testů snížení, albuminu. Kultivační vyšetření: sputum-nejdostupnější biologický materiál, 40% pacientů nevykašlává, zpracování do 2 hodin CAVE: Kolonizace dýchacích cest pacienta, kontaminace florou HDC Cílené odběry DDC- bronchoskopie: BAL, aspirát -perbronchiální punkce, trasbronchiální biopsie, krytý brush, krytý BAL Punkce pl. výpotku, transparietální punkce plic extrém- thorakoskopie Hemokultury- při teplotě nad 38 st C, opakovaně

Vyšetřovací a diagnostické metody II Sérologická vyšetření průkaz vzestupu spec. protilátek v séru Chlamydia pneumoniae., Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, , RS viry, chřipka, CMV, plísně Vyšetření antigenů moč, krev ( Legionella sp, S.pneumoniae, Chlamydia pn.) PCR metody Atypické patogeny, TBC Sérologické odběry: na začátku onemocnění, za týden po l. odběru, za 3 týdny od začátku onemocnění.

Terapie -nekomplikované pneumonie léčené ambulantně Amoxicilin 3x1 gr event v kombinaci s inhibitory betalaktamáz Makrolidy: claritromycin , azitromycin Cefalosporiny II. generace: cefuroxim , cefprozil Tetracykliny: doxycyklin Obsolentní - sulfonamidy: kotrimoxazol Terapie -komunitní pneumonie léčené za hospitalizace Kombinace ATB - aminoPNC + makrolidy Cefalosporiny III generace + makrolid – cefotaxim, ceftazidim ,ceftriaxom Fluorochinolony - ofloxacin , levofloxacin, moxifloxacin ,pefloxacin ciprofloxacin Aminoglykosidy - gentamycin často sestupná terapie- i.v. podání následováno perorálním Terapie - nozokomiální pneumonie- zaměření na G- bakterie, cílené konzultace s ATB centrem dle epidemiol. situace

Komplikace Parapneumonický výpotek až empyém Plicní absces a pneumothorax u pneumonie s rozpadem(S. aureus, K. pneumonie,anaerobní flóra.) Plicní ganréna Sepse ARDS Následně až toxické poškození myokardu, ledvin, jater, CNS, krvetvorby

Differenciální diagnóza TBC plic RTG nález a příznaky neustupují po ATB terapii, jsou rizikové faktory, a RTG nález v horních pl. polích Nádorové postižení plic: neustupující RTG nález, opakovaní pneumonie ve stejné lokalizaci Plicní infarkt- embolizace – vyloučení EAP scintigraficky Aspirace cizího tělesa- pečlivá anamnéza,bronchoskopie Kardiální plicní edém Toxické postižení plic Difuzní alveolární krvácení

Plicní mykózy Aktinomykóza - anaerobní G+bakterie, chronické abscesy Endemické mykózy: postihují jinak zdravé jedince v určitých zeměpisných oblastech Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis- Severní Amerika,Coccidiodes imunitis - pomezí mezi USA - Mexiko Oportunní mykózy: ubikviterní patogeni, obvykle onemocní imunokompromitovaní jedinci Kandidóza (Candida albicans),Aspergiloza ( Aspergilus fum.) Kryptokokóza (Cryptococcus neoformans) Mukormykóza ( Mucorales) Aktinomykóza - anaerobní G+bakterie, chronické abscesy Nokardióza - aerobní G+bakterie, chronické abscesy