Co je to roztroušená skleróza mozkomíšní Ivana Woznicová, Olga Zapletalová MS centrum, neurologická klinika FN Ostrava

Roztroušená sklerosa - historie Robert Carswell (1793-1857) – profesor patologie Jean Cruveilhier (1791-1873) – profesor anatomické patologie Popsali a ilustrovali mnoho klinických detailů.

Roztroušená sklerosa - historie Jako samostatnou chorobu RS popsal v r. 1868 prof Jean M. Charcot (29.11.l825 – 16.8.1893)

Definice RSM Autoimunitní, demyelinizační a neurodegenerativní onemocnění postihující především centrální nervový systém ( mozek a mícha) Autoimunitní zánět - imunitní reakce namířena proti nervovému systému autoagresivní lymfocyty- rozpoznání vlastních antigenů CNS a útok na ně Postižení nervových buněk ( neuronů), nervových vláken ( axonů), obalů nervových vláken ( myelin a oligodendroglie) Onemocnění je roztroušené v prostoru (CNS) a v čase

Průběh demyelinizace a degenerace Neuron, axon , myelin Autoimunitní „útok“ Demyelinizace Neurolog. příznaky, relaps Degenerace, ztráta axonů Irreversibilní poškození Modified from Waxman et al. N Engl J Med 1998.

Roztroušená sklerosa - epidemiologie v ČR jeden z vyšších výskytů, odhaduje se 13 000 pacientů v ČR Výskyt stále stoupá, a to nejspíše nejen v důsledku lepšící se diagnostiky Počátek onemocnění mezi 20.-40. rokem věku. Zřídka před 10. a po 60. roce věku Převaha žen v poměru 2:1, v případech s časným nebo pozdním začátkem – poměr 3:1 a 2,4:1

RSM- rozšíření ve světě

Roztroušená sklerosa mozkomíšní Genetické faktory: Častější výskyt u příbuzných pacientů – nejčastěji dva sourozenci Riziko monozygotních dvojčat je cca 30%, riziko postižení u kteréhokoli z příbuzných je vždy nižší než 10% Z praxe jsou u rodinného výskytu nejčastější sourozenecké (sesterské) dvojice, matka a příbuzné matky – a její děti

Roztroušená sklerosa – genetické faktory Důležitou roli v patogenezi RS hraje geneticky determinovaná imunitní odpověď geny vnímavosti – asi 19, dědí se recesivně genetická dispozice pro RS se však uplatní jen za určitého vlivu prostředí dědičný je tedy spíše typ imunitní odpovědi než RS jako nemoc

Roztroušená sklerosa - příznaky Optická neuritida – postihuje jeden nebo oba zrakové nervy, - zamlžené vidění, - výpadky zorného pole, - bolest za bulbem a při pohybu bulbu - může se upravit bez následků, vzácně zanechává slepotu - často recidivuje - nejčastější první příznak

RSM - příznaky Parestezie – nepříjemné pocity mravenčení, píchání, pálení s poruchou citlivosti nebo bez ní - velmi časté, také bagatelizované potíže Motorické symptomy – obrny různého stupně, postihují častěji dolní končetiny - monoparesy, hemiparesy, paraparesy - spasticita - zpočátku může jít jen po pocit slabosti končetin

RSM - příznaky Postižení mozkových nervů – - okohybné poruchy – dvojité vidění, nystagmus - obrna lícního nervu - obrna postranního smíšeného systému – poruchy řeči ( dysartrie), poruchy polykání - neuralgie n.V Mozečkové příznaky – porucha koordinace pohybu, jeho plynulosti, intenční třes – brání vykonávání jakýchkoli jemných pohybů - nejistota v prostoru, vrávorání

RSM- příznaky Ataxie míšního původu – porucha hlubokého čití, kdy pacient neví bez zrakové kontroly o uložení končetiny v prostoru - nejistota při chůzi Vertigo – točení hlavy, pocit nejistoty v prostoru, - někdy nevolnost

RSM - příznaky Poruchy močení – postihuje až 75% pacientů - hyperreflexie detrusoru – imperativní mikce - neúplné vyprazdňování – dyssynergie mezi derusorem a sfinkterem, může být provázeno obtížným spouštěním či přerušovaným proudem moči - reziduum v močovém měchýři – infekce Poruchy vyprazdňování – postihuje až 60% pacientů - zácpa a inkontinence stolice

Další příznaky RSM Poruchy nálady: deprese, bipolární porucha, reakce na stres, emoční labilita, afektivní „vypuštění“, emoční crescendo, euforie, antisociální chování a psychotické stavy Únava: velmi častá, Poruchy kognitivních funkcí: Jsou organicky podmíněné, strukturou-nemocí Paměťové funkce a soustředění Záchvatové poruchy – Lhermiteův příznak, tonické spasmy (křeče) ve svalech, epileptické záchvaty, krátkodobé záchvaty poruchy řeči

Klinický izolovaný syndrom Klinika - izolovaný náhlý výskyt neurologických příznaků, v souladu s možným demyelinizačním onemocněním Nejčastější – typicky : Postižení zrakového nervu - optická neuritida (ON) Postižení míchy - transversální myelitis kmenový syndrom mozečkový syndrom

Co je to ataka – relaps? Nový výskyt l nebo více klinických symptomů nebo zásadní zhoršení již stávajících symptomů Musí trvat alespoň 24 hodin a po 30 dnech Musí dojít ke zhoršení EDSS Vyloučení jiných stavů-zejména zhoršení při febriliích nebo jiných onemocnění Stav se zlepší – zpočátku i spontánně, většinou po léčbě. a) úplný návrat k předchozímu stavu – v počátcích onem b) reziduum - horší se pak s dalšími atakami

Klinicky definitivní RSM Diseminace v čase – 2 ataky 1 ataka a v časné fázi změna na MR – aktivní ložisko Různý průběh – typ a průběh choroby

Průběh RSM - typ choroby

Průběh onemocnění RSM Střídavé relapsy a stavy zlepšení ( R/R) 80 – 90 % pacientů Opakované ataky po kterých následuje období zlepšení Ataky postupně mizí a po 10ti letech se u 50 % pacientů vyvine sekundární progresivní Sekundární progresivní (SP) Postupující neurologické zhoršení s/bez nasedajících relapsů

Průběh onemocnění RSM Primární progresivní (PP) 10 – 15 % pacientů, častěji u mužů Od počátku je stálé zhoršování stavu Progresivní relabující

RSM a gravidita řada mýtů gravidita obecně je stavem imunotolerance celkově proces gravidity, porodu a poporodního období neovlivňuje dlouhodobý průběh nemoci, mění se ale její aktivita v těchto obdobích porod – změna hormonální a imunitní situace, která je připravená, fyziologická potrat - nejhorší situace je UPT – nepřipravená změna, totální hormonálně imunitní zvrat, vysoké riziko relapsu nebo přechodu do sekundární progrese graviditu je vhodné plánovat na období, kdy je nemoc stabilní Dobré zázemí – pomoc manžela, rodičů nutná!! zcela zavrženíhodnou praktikou je nutit k potratu pacientku, jejíž RS je stabilní a která dítě chce !!!

EDSS John F. Kurtzke v r. 1955 popsal novou stupnici pro stanovení invalidity u pacientů s roztroušenou sklerosou – Disability Status Scale ( DSS) 0 – normální nález, měla 10 stupňů. hodnotil 8 funkčních skupin

EDSS Expanded Disability Status Scale (1983) Rozšířená stupnice stavu invalidity 8 funkčních systémů - motorický - funkce močového - mozečkový měchýře a střev - kmenový - zrakový - senzitivní - mozkový - ostatní

Hodnocení EDSS Celkové skóre se stanovuje v půl bodech s výjimkou intervalu 0-1 Hodnotí se jednak zhoršení v jednotlivých osmi funkčních systémech Soběstačnost, schopnost a vytrvalost chůze

Hodnocení EDSS EDSS stupeň 0 – normální nález Stupeň 1 – 4,0 - pacient je plně soběstačný, ujde nejméně 500m, stupně jsou definovány podle postižení funkčních systémů.

Hodnocení EDSS Stupně 4,0 - 5,0 – definovány podle postižení funkčních systémů a vytrvalosti chůze výsledný stupeň je stanoven podle horšího parametru Stupeň 5,5 a výše je stanoven zejména podle soběstačnosti, vytrvalosti chůze, nutnosti používání podpůrných pomůcek, ovládání invalidního vozíku

Hodnocení EDSS Stupeň 4,0 - pacient stále plně soběstačný, bez odpočinku a bez opory ujde 500m a více Stupeň 4,5 – bez odpočinku a bez opory ujde 300m Stupeň 5,0 – bez odpočinku a bez opory ujde 200m Stupeň 5,5 – bez odpočinku a bez opory ujde 100m

Hodnocení EDSS Stupeň 6,0 – používá jednostrannou oporu ( vycházková hůl), ujde s odpočinkem nebo bez aspoň 100m Stupeň 6,5 – stálá oboustranná opora ( francouzské hole, opora druhé osoby), je schopen ujít aspoň 20m Stupeň 7,0 – není schopen i s oporou ujít 5m, užívá invalidní vozík, který ovládá sám a sám je schopen přesunů

Hodnocení EDSS Stupeň 7,5 – není schopen ujít ani pár kroků, je odkázán na invalidní vozík, potřebuje občasně pomoc při přesunech i ovládání vozíku Stupeň 8,0 – upoután na lůžko, křeslo nebo invalidní vozík, který neovládá, je schopen používat horní končetiny – zvládá sebeobsluhu

Hodnocení EDSS Stupeň 8,5 – většinu dne je upoután na lůžku, funkce horních končetin je omezena, zvládá jen některé sebeobslužné úkony Stupeň 9,0 – bezmocný pacient, je schopen komunikovat a jíst Stupeň 9,5 – úplně bezmocný pacient, není schopen efektivně komunikovat nebo jíst ( polykat) Stupeň 10 – smrt následkem roztroušené sklerosy

RSM - diagnostika Roztroušená sklerosa je diagnosa především klinická Laboratorní vyšetření mohou tuto diagnosu podpořit Jistá diagnosa – pacient prodělal 2 klinické ataky s časovým odstupem nejméně 30 dnů, vysvětlitelné nejméně ze dvou ložisek v CNS

RSM - diagnostika V r. 2001 – McDonaldova kriteria umožňují stanovit dg RSM za použití určitého vyšetřovacího algoritmu již po první klinické atace nemoci

Diagnostická kritéria RS Klinický obraz Nutná doplňující vyšetření 2 a více atak 2 a více objektivních klinických lézí žádné 1 objektivní klinická léze Disseminace v prostoru: MRI 2 a více MRI lézí odpovídajících RS + likvor další ataka s odlišnou klinickou manifestací

Diagnostická kritéria RS Klinický obraz Nutná doplňující vyšetření 1 ataka 2 a více objektivních klinických lézí Disseminace v čase: MRI druhá klinická ataka 1 objektivní klinická léze (CIS) Disseminace v prostoru: 2 a více MRI lézí odpovídajících RS + likvor +

RSM - diagnostika MRI Vizualizaci zánětlivých ložisek a sledování jejich dynamiky Velké množství klinicky němých ložisek Zánětlivých lézí vzniká 5-10x více než vzniká klinických atak

MRI Standard – T2 vážené obrazy – hyperintenzní ložiska velikosti od 1mm do několika cm V bílé hmotě obou hemisfer, nejvíce v okolí postanních komor a nad jejich stropy, V mozkovém kmeni, prodloužené míše, mozečku Horní krční míše

MRI

MRI Zobrazení aktivního ložiska – T1 vážené obrazy s aplikací gadolinia – látky, která přestupuje hematoencefalickou barieru Čerstvou lési „rozsvítí“ Větší množství ložisek můžeme zobrazit také použitím modu FLAIR Rozsah ložisek nekoreluje s klinickým postižením pacienta

MRI

MRI Black holes – černé díry, v MRI obraze jsou hyperintenzní v T1 obrazech, naopak v T2 jsou hypointenzní Místa, kde došlo ke ztrátě axonů, k definitivní ztrátě tkáně. Rozsah tohoto obrazu koreluje s neurologickým deficitem

MRI

MRI nálezy – roztroušená skleróza Rozvoj atrofie mozku u RSM 31 letá žena 36 letá žena 43 letá žena Zdravá kontrola RRMS (2 yrs) SPMS (19 yrs)

Magnetická rezonance Typická ložiska zjištěná magnetickou rezonancí

Těžký nález demyelinizačních změn

Mozkomíšní mok Multiple Sclerosis and Cerebrospinal Fluid Uwe K. Zettl, Hayrettin Tumani

Závěr Roztroušená sklerosa je autoimunní onemocnění charakterizované četnými demyelinizačními ložisky v centrálním nervovém systému. Patří mezi nejběžnější příčiny chronické disability u mladých dospělých. V posledních letech se v pohledu na RSM mnoho změnilo. Objevily se nové poznatky o patogenezi nemoci, zlepšila se diagnostika Objevily se nové terapeutické možnosti