Ošetřovatelská péče po operaci žaludku Olga Bürgerová

Cíle: Popsat medicínský management Sestavit obecný plán ošetřovatelské péče Sestavit edukační plán

ANF žaludku:

Funkce žaludku: obsah asi 1000 – 2000 ml curvatura ventriculi minor curvatura ventriculi maior omentum minus omentum maius jednovrstevným válcovým epitelem a složena v podélné řasy,

Funkce žaludku: žaludeční šťávy za 24 h se vyprodukuje asi 2000 – 3000 ml kyselina chlorovodíková (HCl) pepsinogenu žaludeční lipáza štěpí při slabě kyselé reakci neutrální tuky na glycerol a mastné kyseliny mucin, který je produkován mucinózními žlázkami je součástí zásaditého hlenu, který vytváří ochranný povlak sliznice před samonatrávením (autodigesce). vnitřní faktor umožňující vstřebávání vitaminu B12 gastrin peristola chymus

agresivní faktory : acidopeptický účinek žaludeční šťávy Helicobacter pylori (dále H. p.) –       ulcerogenní vliv některých léků      škodlivý vliv duodenálního sekretu při duodenogastrickém refluxu kouření – škodlivý vliv je prokázán, ale v podrobnostech je nejasný porucha cirkulace ve sliznici, zejména u stresového vředu  

protektivní faktory :  normální skladba a přiměřené množství žaludečního sekretu intaktní mikrocirkulace v žaludeční sliznici alkalická sekrece hydrogenkarbonátů v žaludeční šťávě regenerační schopnost buněk žaludečního epitelu normální sekrece endogenních prostaglandinů, které ovládají a stimulují výše uvedené mechanismy

Patogeneze: agresivní žaludeční sekret proniká k oslabené sliznici (např. Helicobacter pylori, ulcerogenní léky) a dochází ke zpětné difúzi iontů vodíku (H+). Tím se uvolňuje histamin, který ve spolupráci s dalšími látkami negativně ovlivňuje mikrocirkulaci a vznikají mikrotromby. Následuje tkáňová anoxie, sekundární natrávení a výsledkem je peptický vřed. dalším aspektem jsou anatomické vlivy, v naprosté většině případů vzniká vřed na slizničních rozhraních (duodenum – žaludeční sliznice, antrum – tělo žaludku)

Klasifikace peptického vředu primární peptický vřed (vředová choroba) - do značné míry platí rovnice „pH + H. p. = vřed“ sekundární peptický vřed - ulcerace vzniká v důsledku jiného onemocnění stresové vředy – vznikají při lézi centrálního nervového systému (Cushingův vřed), rozsáhlých popáleninách (Curlingův vřed), polytraumatech nebo po operacích endokrinní vředy – vznik je na podkladu Zollinger-Ellisonova syndromu, hypertyreózy hepatogenní vředy – zapříčiněné jaterní cirhózou vředy při těžkých bronchopulmonálních afektech – jsou často němé, projevují se až komplikacemi (perforace, krvácení) lékové vředy – jde o již zmíněné ulcerogenní léky

Klinický obraz bolest v epigastriu vyznačující se závislostí na jídle nechutenstvím a ztrátou hmotnosti pyróza, regurgitace, říhání a obstipace zvracení kyselých šťáv s následným pocitem úlevy

Diagnostické metody anamnéza fyzikální vyšetření endoskopie u žaludečního vředu je biopsie nutná vždy endoskopii horní části trávicího ústrojí lze provádět i jako akutní výkon ke zjištění zdroje, či léčení masivního krvácení

Vyšetřovací metody: Endoskopická ultrasonografie – je kombinované ultrazvukové a endoskopické vyšetření, které se provádí endoskopem, jehož konec je vybaven malou echosondou. Zajišťuje velmi přesné posouzení stavu stěny vyšetřovaného orgánu Počítačová tomografie (CT) - využívá se u chorob gastrointestinálního traktu málo, velký význam má spíše pro zjišťování procesů v retroperitoneální dutině.

Terapie: antagonistů H2receptorů. U nás se nejběžněji používá ranitidin (Ranisan, Ranital), délka léčby je 4 – 6 týdnů inhibitory protonové pumpy (IPP), které představují skupinu nejúčinnějších antisekrečních léků. Jsou to omeprazol (Helicid, Losec, Ultop) eradikace H. pylori. Nejvyššího procenta eradikace (95%) a tím i dlouhodobého léčebného úspěchu se dociluje 7 – 10 denní aplikací inhibitorů protonové pumpy v kombinaci se dvěma antibiotiky (claritromycin, amoxicilin, tetracyklin). Léčba se většinou dokončuje třítýdenní aplikací inhibitorů protonové pumpy.

Komplikace perforace vředu masivně nebo opakovaně krvácející vřed stenózy maligně zvrhlý vřed, každý vřed podezřelý z malignity duodenální vřed nereagující na interní léčbu nebo vřed s výraznou deformitou pyloru gastroduodenální vřed s výraznou hyperaciditou gastroduodenální peptický vřed s těžkou recidivou nebo značně velký vřed vřed v anastomóze

Předoperační příprava Všeobecná předoperační příprava nemocného Zvláštní předoperační příprava zavedení nazogastrické sondy     kanylace periferní nebo centrální žíly k předoperačnímu podání infúzí a výživy transfúze při prokázané chronické anémii nebo při akutním krvácení z vředu sledování základních fyziologických funkcí (tepová frekvence, krevní tlak, dechová frekvence)

Bezprostřední pooperační péče: Lůžko, poloha,opatření Stav vědomí FF Operační rána Bilance tekutin Odsávání sondy Peristaltika – plyny Bolest Močení Zvracení

Pooperační péče: ATB TEN

Sestra musí znát komplikace pooperačního stavu, aby mohla rozpoznat běžné pooperační potíže od závažných, život ohrožujících stavů, které vyžadují bezprostřední zásah lékaře

Komplikace: Komplikace bez organického nálezu: Syndrom malého žaludku – při totální nebo 2/3 resekci dochází k tlaku až napětí v nadbřišku po nevelké dávce jídla, nemocný má pocit rychlého nasycení a nauzeu Dumping syndrom – tlak v nadbřišku, nauzea, mdloby, slabost po přijetí tekutých a sladkých jídel Porucha metabolismu jednoduchých cukrů – bušení srdce, bolesti hlavy, malátnost až bezvědomí za 2 – 3 hodiny po požití cukru v jakékoli podobě (v důsledku nerovnováhy glukózy v krvi); stav se většinou upraví po požití malého množství jídla Častý je úbytek na váze a slabost, které jsou projevem poruchy metabolizmu, dále změny v krvetvorbě – anemie z nedostatku vstřebávání vitaminu B12 a železa, změny v kostech z nedostatečného vstřebávání vápníku, avitaminózy, zejm. skupin Komplikace s organickým nálezem: dehiscence sutury, dehiscence operační rány, krvácení z anastomózy, stenóza anastomózy, uvolnění stomického drénu a zatékání obsahu do dutiny břišní

Operace: Resekce I. typu = Billroth I– dvoutřetinová resekce (popř. ¾), při níž se odstraňuje vřed i část žaludku, ve kterém se tvoří gastrin a kyselina solná a po zúžení pahýlu se zakládá gastroduodenoanastomóza end-to-end. Zabraňuje vzniku recidiv.   Resekce II. typu = Billroth II) – odstranění stejné části žaludku jako u I. typu, ale zúžený pahýl se napojuje na první kličku jejuna (gastroenteroanastomóza – GEA), pahýl duodena se slepě uzavírá*. Gastrektomie = totální resekce žaludku je indikována buď u trvale zvýšené produkce gastrinu (sy Zollinger-Ellisonův), nebo při karcinomu. Po uzávěru pahýlu duodena se obnoví spojení trávicí trubice ezofagojejunoanastomózou Vagotomie - resekce části bloudivého nervu (n. vagus), která se používá pro snížení sekrece žaludeční šťávy