Úvodní fakta Nejčastější příčina akutní bolesti břicha vyžadující chirurgickou intervenci v západních zemích maximum incidence ve 2.dekádě Atypické příznaky - diagnostické pochyby a odklad léčby. UZ a CT - hlavní pomocná diagnostická zobrazovací metoda Celková přesnost diagnostiky – 80% Celková přesnost diagnostiky akutní apendicitidy se pohybuje kolem 80%. Apendektomie s negativním nálezem se pohybuje mezi 15-23%. Senzitivita UZ diagnostiky se u zkušených radiologů pohybuje mezi 75-90%, specificita 86-100%. U CT se uvádí sensitivita 90%–100%.

Radiologická anatomie Hraniční hodnoty stěny - 3mm celková šíře do 6mm. Při kompresi UZ sondou užší Posteromediální strana caeka, 3 cm pod Bauhinskou chlopní. Hraniční hodnoty jsou v ultrazvukovém obraze považovány šíře stěny apendixu do 3mm a celková šíře do 6mm. Normální apendix je však obvykle mnohem tenčí při kompresi UZ sondou. Nejčastěji vyúsťuje na posteromediální straně caeka, asi 3 cm pod Bauhinskou chlopní.

Variabilní uložení retrocaekální praecekalní subcaekální laterocaekální retroileální Apendix není konstantně fixován. Variabilní uložení může významně ovlivnit klinické příznaky: - retrocaekální - subcaekální - retroileální - preileální nebo pánevní Klasická migrace se však nemusí vždy objevit - při atypické lokalizaci nejcitlivější místo neodpovídá McBurneyově bodu! subhepatální pánevní Ileocaekální, mediocaekální

Patogeneze, klinika Viscerální bolest v epigastriu a periumbilikálně. Nausea a vomitus. Migrace bolesti do pravého hypogastria – trvající somatická výrazná bolest. Jakmile intraluminální tlak v apendixu převýší kapilární perfusní tlak, dojde k venosní stagnaci, arteriální kompresi a ischemii tkáně. Rozvíjí se transmurální zánět. obstrukce lumina fekality, lymfoidní hyperplazií, cizími tělesy, parazity, primárními (karcinoid, adenokarcinom, Kaposiho sarcom, lymphom) i metastatickými (colon a mamma) tumory. 1. nevýrazná, špatně lokalizovaná, trvající 4-6hodin 2. Nausea a vomitus. Jakmile intraluminální tlak v apendixu převýší kapilární perfusní tlak, dojde k venosní stagnaci, arteriální kompresi a ischemii tkáně. Rozvíjí se transmurální zánět. Pokračující ischemie vyúsťuje v infarzaci a perforaci stěny. Zánět se šíří na parietální peritoneum a přilehlé struktury – terminální ileum, caekum a pánevní orgány. Dochází k migraci bolesti do pravého hypogastria – trvající somatická výrazná bolest

UZ metoda komprese UZ sondou lokální max. bolestivost rebound fenomén slepě končící tubulární struktura se stratifikovanou stěnou, aperistaltická, nekompresibilní hypervaskularizace v Doppler modu výrazně podporuje diagnózu Senzitivita UZ diagnostiky se u zkušených radiologů pohybuje mezi 75-90%, specificita 86-100%. metoda komprese UZ sondou– abnormální střevní kličky a obturovaný apendix jsou obvykle nekompresibilní. Lokální max. bolestivost a přítomnost rebound fenoménu. Zánětlivě změněný apendix: slepě končící tubulární struktura se stratifikovanou stěnou, která vychází z baze caeka-aperistaltická, nekompresibilní. odlišení reaktivního a zánětlivého zesílení stěny terminálního ilea a vzestupného tračníku - menší hyperemie bude při reaktivním zesílení ! se zánětlivou aktivitou proporcionálně roste intenzita signálu při barevném Dopplerovském zobrazení.

CT doplňková diagnostická metoda. senzitivita 90-100% užitečné u podezření na perforaci apendixu – zobrazení periapendikálního zánětlivého procesu. celá břišní dutina vzhledem k dif.dg. Intravenózní kontrast zvyšuje výtěžnost vyšetření. Vhodné je jednofázové vyšetření odpovídající portovenosní fázi. Důležité je zachytit celou břišní dutinu k vyloučení jiné dg., ev ektopického apendixu

Orální kontrast – zbytečně prodlužuje vyšetření, ztěžuje přípravu před event chirurgickým zákrokem. Pro odlišní event. Nefro- či ureterolithiázy jako dif. dg.je dobré nejdříve nativní CT. U mladších 14 let a u těhotných je vhodná jako metoda 1.volby UZ, alternativou u těhotných je MR bez kontrastní látky (USA).

Typy zánětu apendixu Katarální zánět – prosáknutí stěny, hypervaskularizace Ulcerophlegmonosní – ulcerace sliznice, zesílení, infiltrace stěny, zánětl. Reakce v okolí Flegmóna Gangrenosní – nekrosa s druhotným přestupem bakterií do stěny (snadná perforace) Barevný dopler může odhalit sníženou vaskularizaci nebo chybění perfuze! Chronická apendicitida: mírné zesílení apendixu, predominance submukosy, zachovalá stratifikace, kromě lymfadenopatie minimální změny v okolí Katarální zánět - Incip.změny-prosáknutí stěny, hypervaskularizace. Ulcerophlegmonosní - ulcerace sliznice, ztluštění a infiltrace stěny, zántětlivá reakce okolí. Flegmóna - špatně ohraničená hypoechogenní zóna zavzatá do okolního zánětlivě změněného tuku. Gangrenosní - nekrosa s druhotným přestupem bakterií do stěny (snadná perforace). Barevný dopler může odhalit sníženou vaskularizaci nebo chybění perfuze!

Perforace často se již nedaří na UZ zobrazit typickou strukturu - nejužitečnější je nález prosáknutí okolního tuku v podobě echogenní masy! Při přímé perforaci do dutiny břišní se rozvíjí peritonitida. Lokalizovaná perforace může vytvořit vzduchovou kapsu v okolí porušené stěny. Krytá perforace vzniká při ohraničení TI, caekem a omentem. -pericaekální flegmóna (atb) -abscesová formace (možná drenáž pod CT) Zesílení stěny ileocaekálního přechodu, lokální lymfadenopatie, peritonitida a obstrukce tenkého střeva. toto rozlišení je možné jen pomocí CT či UZ, ne klinicky. Pokud apendix perforuje, často se již nedaří na UZ zobrazit typickou strukturu - nejužitečnější je nález prosáknutí okolního tuku v podobě echogenní masy! Při přímé perforaci do dutiny břišní se rozvíjí peritonitida. Lokalizovaná perforace může vytvořit vzduchovou kapsu v okolí porušené stěny. Krytá perforace vzniká při ohraničení TI, caekem a omentem. Perforující apendicitida bývá doprovázena: -pericaekální flegmónou (atb) -abscesovou formací (možná drenáž pod CT)

Distální apendicitida normální vzhled proximálního apendixu. Obturující apendikolit může tvořit hranici mezi normální kolabovanou částí obsahující kontrastní materiál nebo plyn, a abnormálním distálním segmentem. Distální apendicitida se může diagnostikovat při normálním vzhledu proximálního apendixu.

Diferenciální diagnostika Akutní terminální ileitis Ileokolitida se sekundárním zánětem slepého střeva! Crohnova nemoc Mesenteriální lymphadenitis Neutropenická kolitida (typhlitis) Pravostranná divertikulitida, divertikulitida apendixu Ischémie a obstrukce kolon, invaginace Ingesce cizího tělíska Volvulus caeka Tu infiltrace caeka U dospělých třeba uvažovat i akutní cholecystitis, pancreatitis; divertikulitidu sigmoidea Urogenitární nemoci ( ruptura ovariální cysty..) akutní poporodní ovariální venosní trombosa Urogenitální nemoci - akutní pyelonefritda, ureterální obstrukce, komplikace ovariální cysty, extrauterinní gravidita

??? Kvíz objemný útvar v oblasti caeka s kalcifikovanou stěnou

dle CT tubulární formace bez akutních zánětlivých změn v okolí chronicky zánětlivě změněný appendix s patol. obsahem, s kalcifikovaným cystoidem ?

Operace: susp. mukokéla apendixu Nutná resekce baze céka k bezpečnému odstranění celého tumoru Histologický nález: Appendicitis chronica fibrosa, chronické městnání kalcifikujícího obsahu s hlenem - objemná mukokéla apendixu. Stěna odoperovaného útvaru je tvořena pouze vazivem. Nádor nezjištěn.

Mucocele apendixu Lumen apendixu distendované mucinózním obsahem. různé histopatologické jednotky - fokální nebo difúzní hyperplazii sliznice, mucinózní cystadenom a mucinózní cystadenokarcinom. Ruptura mucocele může vést ke vzniku tzv. pseudomyxoma peritonei. Vzácný nález - 0,25 % appendektomií. U žen je asi čtyřikrát častější než u mužů, průměrný věk 55 let. Bolest v pravém hypogastriu, často asymptomatické. Maligní potenciál - preoperativní diagnóza vede k odlišným chirurgickým technikám ! 25 centimetrů popsanou v literatuře.

Crohnova choroba Zesílení mukózy, stratifikace stěny při aktivním onemocnění. -comb sign -creeping fat sign Crohn disease in a 25-year-old woman with RLQP, fever, and leukocytosis. Axial oblique CT image shows a Y-shaped fistula (black arrow) between the distal ileum (white arrow) and cecum (arrowhead). The fistula is connected to an abscess in the right psoas muscle (*). Je třeba odlišit fistulující formu

Infekční ileitida Yersinia enterocolitica 32y, RLQP, horečka, krvavý průjem CT nález ukazuje značně zesílené terminální ileum se stratifikací stěny. Infectious ileitis in a 32-year-old man with RLQP, fever, and bloody diarrhea. Culture of the stool demonstrated Y enterocolitica infection. Coronal CT image shows a markedly thickened terminal ileum with mural stratification (arrow).

Neutropenická kolitida (typhlitis) Poškození převážně mukózy, klasicky pravé colon, může být ale zasaženo i ileum a transversum. Typický je delší úsek postižení caeka a ascendens a větší symetričnost nálezu než u sekundárně zánětlivých změn při apendicitidě. CT 14leté pac. s leukemií (RLQP, průjem, horečka V průběhu chemoterapie) zesílení stěny caeka Neutropenic colitis (typhlitis) in a 14-year-old girl with leukemia who presented with RLQP, diarrhea, and fever during the course of chemotherapy. Coronal volume-rendered image shows cecal mural thickening (white arrow) in comparison with the contralateral normal segment of the left colon (black arrow). Multiple pericecal enlarged lymph nodes are seen (arrowhead). Pericaekální lymfadenopatie

Pravostranná divertikulitida Divertikulitida apendixu Right colonic diverticulitis in a 78-year-old man with a 3-day history of RLQP and anorexia. Coronal CT image shows multiple right colonic diverticula and adjacent fat stranding (arrow). Diverticula are also present in the sigmoid colon (arrowheads), but no inflammation is seen in the surrounding fat.

Mesenteriální lymfadenitida Může být sekundární: -systémové zánětlivé onem. -terminální ileitida -LE Ischemická kolitida Mesenteric adenitis in a 19-year-old man with RLQP and low-grade fever. Coronal volume-rendered image shows multiple enlarged mesenteric lymph nodes (arrowheads) without abnormalities in the ileocecal region. Plicní okno ukazuje pneumatosis coli caeka a pravého colon a melé množ. pneumoperitonea.

Ingesce cizího tělíska terén divertikulózy sigmoidea Ingesce cizího tělíska Drobný absces Rybí kost Foreign-body ingestion in a 38-year-old man with colicky abdominal pain. Coronal CT image shows a long linear hyperattenuating structure (arrow) in the mesentery. Pneumoperitoneum was not identified. At laparotomy, a fish bone was recovered and a sealed perforation of the terminal ileum was identified.

Volvulus caeka Dilatované caekum Stočené kolem vlastní osy Stočení cév Cecal volvulus in a 65-year-old man with RLQP and constipation.(a) Coronal CT image shows a dilated cecum (straight arrows) that is twisted along its axis (curved arrow). The cecum and ascending colon are folded and occupy the left upper quadrant. (b) Coronal volume-rendered image shows the swirl of the vessels (arrow). Stočení cév