Jiřina Zapletalová Dětská klinika LF UP a FN Olomouc Opožděná puberta Jiřina Zapletalová Dětská klinika LF UP a FN Olomouc

Opožděná puberta-definice Chybění prvních somatických známek zrání u dívek do 13 let věku (B2) u chlapců do 14 let věku (testes volum 4 ml) Od prvních známek puberty nedojde po 5 letech k dosažení pohlavní zralosti t. j. - u dívek menarché - u chlapců adultní velikosti varlat

Pubertální vývoj u chlapců (Marshall a Tanner) G1-5, Pu 1-5, A 1-5, Testes volum > 4 ml – první známka puberty Praderův orchidometr – testikulární volum

Pubertální vývoj u dívek (Marshall a Tanner) B 1-5, Pu 1-5, A 1-5, menarché

Extrahypothalamická oblast - neurotransmitery, stress, výživa serotonin, dopamin, GABA norepinefrin, neuropeptid Y, GABA Ventromediální část hypotalamu LH-RH (gonadoliberin) Adenohypofýza LH FSH Gonády Inhibin Estrogeny Estrogeny Androgeny Androgeny

Příčiny hypogonadismu v pohlavních žlázách (primární - hypergonadotropní) - v hypofýze, v hypotalamu ( sekundární nebo terciární - hypogonadotropní) - „fyziologický“ hypogonadismus – jen oddálení přirozené aktivace HT-HY-G osy (konstituční)

Primární hypogonadismus (hypergonadotropní)

Extrahypothalamická oblast - neurotransmitery, stress, výživa serotonin, dopamin, GABA norepinefrin, neuropeptid Y, GABA Ventromedial část hypotalamu LH-RH (gonadoliberin) Adenohypofýza LH FSH Gonády Inhibin Estrogeny Estrogeny Androgeny Androgeny

Primární hypogonadismus (ženský fenotyp) Vrozené poruchy geneticky podmíněné poruchy (Turnerův syndrom, jiné typy gonadální dysgeneze 46,XX, 46,XY, 45,X/46,XY) galaktosémie oboustranná ovariální ageneze Získané poruchy ozáření ovárií kumulativní dávkou > 8 Gy některá cytostatika autoimunitní zánět (v rámci autoimunitního polygland. syndromu)

Primární hypogonadismus (mužský fenotyp) Vrozené poruchy geneticky podmíněné Klinefelterův syndrom- 47,XXY, 48,XXXY,… event. mozaika 47,XXY/ 46,XY…) syndrom Noonanové – postihuje dívky i chlapce, „fenokopie“ TS poruchy syntézy testosteronu (obvykle nedokonalá virilizace genitálu) oboustranná anorchie, oboustranná intrauterinní torze varlat Získané poruchy - sekundární atrofie po operačních výkonech (orchidopexe) - radioterapie a chemoterapie - úraz, zánět, oboustranná torze

Sekundární hypogonadismus (hypogonadotropní)

Extrahypothalamická oblast - neurotransmitery, stress, výživa serotonin, dopamin, GABA norepinefrin, neuropeptid Y, GABA Ventromediální část hypotalamu LH-RH (gonadoliberin) Adenohypofýza LH FSH Gonády Inhibin Estrogeny Estrogeny Androgeny Androgeny

Extrahypothalamická oblast - neurotransmitery, stress, výživa serotonin, dopamin, GABA norepinefrin, neuropeptid Y, GABA Ventromedial část hypotalamu LH-RH (gonadoliberin) Adenohypofýza LH FSH Gonády Inhibin Estrogeny Estrogeny Androgeny Androgeny

Sekundární hypogonadismus (mužský i ženský fenotyp) Izolovaný deficit gonadotropinů (FSH, LH) - bez jiných příznaků s poruchou čichu -Kallmanův syndrom (KAL1, Xp22.3) s adrenální hypoplázií (DAX1, Xp21) u různých polymalformačních syndromů spojených s hypotalamickou dysfunkcí (Prader-Willi, …) (syndrom fertilního eunucha, izolovaný deficit LH) Mnohočetný deficit hypofyzárních hormonů vzniklý prenatálně (porucha morfogeneze nebo diferenciace hypofýzy) vzniklý perinatálně ( porodní trauma – porod KP) vzniklý postnatálně (tumor, zánět, radioterapie)

Kallmanův syndrom Příznaky: - hypogonadotropní hypogonadismus - porucha tvorby gonadorelinu (LHRH) v hypotalamu - anosmie (hypoplázie bulbi olfactorii) Příčina: mutace KAL1 genu (X chromosom) – chlapci AR i AD dědičnost Sporadicky Léčba: - celoživotní hormonální substituce

Syndom Prader-Willi Příčina: delece části 15 chr. (15q11.2) Obezita hypotalamického typu Mentální defekt středního stupně Malý vzrůst (deficit STH terciární) Hypogonadotropní hypogonadismus

„Fyziologický“hypogonadismus Varianta normálního vývoje prosté opoždění aktivace HT-HY-G osy (tzv. konstituční) spojení s opožděním růstu a kostního zrání častější u chlapců než u dívek v 50% familiární výskyt může doprovázet chronické nemoci systémové povahy častá u psychosociálně deprivovaných jedinců Diagnóza obvykle „per exclusionem“ ostatních příčin hypogonadismu. Velmi obtížné odlišit parciální hypogonadotropní hypogonadismus!

Diagnostika opožděné puberty 1. V prepubertě můžeme předvídat na základě jiných příznaků: geneticky podmíněné syndromy vrozené nebo získané morfologicky determinované vady 2. V době očekávané puberty verifikujeme gonadální insuficience - vysoké hladiny gonadotropinů nízká odpověď pohlavních hormonů na podání hCG (Pregnyl) hypotalamická nebo hypofyzární insuficience nízká nebo nulová odpověď FSH a LH na podání LHRH (problém interpretace výsledků u „fyziologické“ varianty)

Diagnostika opožděné puberty Je současně opoždění růstu? A. Ano – od raného věku - konstituční opoždění (rodinná anamnéza: otec-syn) - dívky – Turnerův syndrom (dysmorfie, VVV ledvin, otitidy) - vrozený panhypopituitarismus B. Ano – ale do určitého věku růst dle genetické predikce - získaná hormonální porucha – těžká hypotyreóza, hypopituitarismus (úrazy, záněty, nádory, ozáření,….) - chronické onemocnění systémového typu C. Ne – růst je fyziologický - izolovaný hypogonadotropní hypogonadismus (deficit FSH a LH) - hypergonadotropní hypogoadismuis

Příčiny opožděné puberty Chlapci (%) Dívky (%) Konstituční opoždění 50,0 16,0 Primární hypogonad. 6,5 40,5 Sekundární hypogonad. 34,5 36,5 Chronické nemoci, deprivace,… 9,0 7,0

Opožděná puberta - závěr Obvykle závažný psychologický problém. Velká variabilita stupně pubert. vývoje mezi 11. a 17. rokem věku. Mladší vzhled a absence sekundárních pohlavních znaků – frustrace, poruchy chování, izolace. Význam je preventivních prohlídek zejm. ve 13 letech! Potvrzení hypogonadismu – podmínka zahájení substituční léčby.