Diagnostika infekce cévní protézy pomocí 18F-FDG PET/CT Miroslav Špaček 1, Jana Votrubová 2, Otakar Bělohlávek 2, Pavel Šebesta, Petr Štádler 3,1, Michal Semrád, Jaroslav Lindner1 1 II.chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie VFN a 1.LF UK, Praha 2 Oddělění nukleární medicíny, PET centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha 3 Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Úvod - Implantace cévní protézy v indikovaném případě významně zvyšuje kvalitu života pacienta - Infekce cévní protézy (1 - 5 %) => => život ohrožující komplikace (20 – 50 %) - Virulentní infekce: - typické klinické a laboratorní známky - CIM (CT, USG, značené leukocty). - Low-grade infekce: - nespecifické klinické symptomy - falešně negativní nnebo nekonkluzivní výsledky - výzva pro nové diagnostické modality - FDG-PET/CT

Cíl Stanovení místa FDG-PET/CT v diagnostice nízce virulentní infekce cévní protézy („non-urgent“)

Vyhodnocení dat FDG uptake: - Subjectivní - Difusní (Nepřítomný – Mírný - Intenzivní) - Fokální (Nepřítomný – Mírný - Intenzivní) - Semiquantitativní - Poměr: MAX uptake infiltrátu / AVG uptake aorta Morfologie - CT: - Pseudoaneurysma (Přítomno - Nepřítomno) - Ohraničení (Hladké - Nepravidelné) - Kvantitativní - Transaxialní plocha infiltrátu Laboratorní hodnotyy: - Leukocytoza, CRP - Mikrobiologický nález

Zlatý standard Pozitivní: Negativní: Pozitivní mikrobiologický nález Kolekce hnisu v okolí protézy Viditelná protézy v op. ráně Protézo-enterická fistula Trombozovaná protéza s okolní tekutinou a buněčným detritem vč. leukocytů Negativní: >6 měsíců klinického sledování Negativní peroperační nález

Skupina nemocných Nemocní: Protézy: Celkem: 76 Celkem: 96 Pohlaví: 52M, 24F Pohlaví: 65 M, 31 F Věk: 41-83y Doba implantace: rozmezí 0.4 – 246 m median = 63y median = 6,9 m normální distribuce normální distribuce

Výsledky Postupná logistická regrese - testované: Subjektivně vyhodnocený FDG uptake (normální – mírný – intenzivní) Pseudoaneurysma (přítomné - nepřítomné) Ohraničení léze (hladké – nepravidelné) Plocha infiltrátu (cm2) Poměr vychytávání FDG (prothesa / aorta) - vyhodnocené: subjektivně vyhodnocený uptake FDG nepravidelné ohraničení léze

Prediktivní hodnoty parametrů stanovení infekce cévní protézy. Fokální FDG uptake Ohraničení CT obrazu léze Pravděpodobnost infekce cévní protézy n Skupina n Skupina % Nepřítomné Hladké 4,5% 31 32,3% Nehomogenní 28,2% 9 23 24,0% Nepravidelné 30,4% 1 Intenzivní 76,5% 4 78,3% 96,8% 42 43,8% CELKEM  96 100,0% 3-point subjective assessment of focal and diffuse uptake of FDG, presence of pseudoaneurysm and irregular graft boundary, uptake ratio and area of infiltrate, blood levels of CRP and WBC, age and sex served as inputs of stepwise logistic regression. Both focal FDG uptake and irregular graft boundary apparent in the CT image represented independent significant factors for the prediction of VPI. Predictive values of VPI for combination of these significant factors are shown in tab. 1. Other parameters added no significant value. A very important finding of this analysis is that in practice, the reliability of the test result can be recognized directly when reading images of a particular patient.

Co jsme věděli před 2 lety Počet pacientů: 45 Protéz: 53 1) Subjektivně vyhodnocený fokální FDG uptake je klíčový pro stanovení diagnosy infekce cévní protézy. 2) CT část PET/CT je nezbytná pro správnou anatomickou lokalizaci FDG uptake, ale nepřináší žádnou další informaci ve vztahu ke stanovení infekce.

Příklad – pozitivní nález True positive finding. There is a high focal FDG uptake and irregularity of the boundary of the distal portion of the left femoro-tibial bypass 6 months after grafting (axial slices in the lower row and maximum intensity projection on the right). There is a normal finding 15 mm above this focus (upper row). Operation revealed infection by MRSA.

Příklad – negativní nález True negative finding. Mild homogenous FDG uptake without any focal accumulation in the course of the right ileo-femoral bypass 23 months after grafting. A further 18 months of clinical follow-up did not reveal any infection.

Příklad – nediagnostický nález Non-diagnostic finding. Mild, but inhomogenous FDG uptake with non-corresponding liquid collection in the course of right femoro-popliteal bypass 6 months after grafting. Following operation 15 months later, infection with MRSA was discovered.

Korelace FDG uptake a času od implantace protézy u podskupiny nemocných s negativním zlatým standardem A secondary aim of this work was to assess the dependence of intensity of FDG uptake around non-infected prostheses on the interval between operation and PET imaging that might influence the results. No significant correlation (p=0.239) was found in 41 followed up prostheses without occurrence of VPI

Závěr I. Jako nezávislý významný prediktor přítomnosti infekce cévní protézy jsme identifikovali fokální FDG uptake a nepravidelné ohraničení infiltrátu v CT obraze.

Závěr II. FDG-PET/CT dává spolehlivé výsledky s chybou méně než 5% u více než 75% vyšetřených protéz.

Závěr III. Dokážeme jistě identifikovat zbylou část 25% nemocných a v této skupině správně rozhodnout s pravděpodobností 70-75%.

Implikace pro nemocné s bakteriální aortitis Systém vyhodnocení diagnostického obrazu Stanovení diagnozy onemocnění Následné sledování nemocných zahrnující stanovení: Metabolické aktivity Kompetence stentgraftu za použití i.v. kontrastu

Děkuji za pozornost