PROČ REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549

Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie. Apgar score v 1. min >7 bylo po epidurální v 96%, po spinální v 93% a po celkové anestézii v 75%. Rozdíl mezi epidurální a celkovou anestézií byl signifikantní (p < 0.05). Ratcliffe FM. Eur J Anaesthesiol. 1993 May;10(3):175-81 Za normálních podmínek matky i plodu má celková i epidurální anestézie stejný vliv na pohodu plodu. Za podmínek stresu plodu ale plod prospívá více z epidurální než celkové anestézie. Dick WF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995 May;59 Suppl:S61-7 Retrospektivní 3letá studie srovnávající celkovou, epidurální a spinální anestézii z hlediska respiračního distresu plodu. Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie. Sigalas et al: Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(1):10-12

PRO REGIONÁLNÍ ANESTÉZII: menší krevní ztráty [Review 2006] REGIONÁLNÍ VERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U SC 16 studií (1586 rodiček) PRO REGIONÁLNÍ ANESTÉZII: menší krevní ztráty nižší rozdíl před a pooperačního HCT méně častý pooperační třes PRO CELKOVOU ANESTÉZII: nižší výskyt nausey a zvracení Není signifikantní rozdíl mezi Apgar skóre v 1. a 5. minutě, stejně tak není rozdíl v potřebě resuscitace novorozence kyslíkem. x

PRO KOHO JE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE VLASTNĚ LEPŠÍ? PRO MATKU? PRO ANESTEZIOLOGA? x PRO DÍTĚ? PRO PORODNÍKA?

Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38 MATEŘSKÁ MORTALITA v souvislosti s ANESTEZIÍ 50. - 80.léta až 13% celkové mateřské mortality, 3. nejčastější příčina úmrtí matky (po hypertensi a plicní embolisaci) Buck N, The Nuffield Prevential Hospital Trust, 1987 80. - 90.léta 3.2 - 4.4% celkové mateřské mortality Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84 Hibbard BM, Report on Confidential Enquires into Maternal Deaths in UK, 1994-8 Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38

MATEŘSKÁ MORTALITA u SC x MATEŘSKÁ MORTALITA u SC Aspirace 33% Obtížná intubace/úvod do CA 22% Nedostatečná ventilace 15% Respirační selhání 3% Srdeční zástava během anestézie 22% Nejasné etio 5% Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36 70. - 80. léta celková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84 90. léta již “pouze“ 6x vyšší mortalita u CA proti RA Hawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: 679-87

MATEŘSKÁ MORTALITA u SC x MATEŘSKÁ MORTALITA u SC Aspirace 33% Obtížná intubace/úvod do CA 22% Nedostatečná ventilace 15% Respirační selhání 3% Srdeční zástava během anestézie 22% Nejasné etio 5% Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36 70. a 80. léta celková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84 90. léta již “pouze“ 6x vyšší mortalita u CA proti RA Hawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: 679-87

CELKOVÁ vs. REGIONÁLNÍ ANESTEZIE x CELKOVÁ vs. REGIONÁLNÍ ANESTEZIE Hodgkinson et al. Can J Anesth 1980 27: 389-394.

VLIV RA na PLOD/NOVOROZENCE x VLIV RA na PLOD/NOVOROZENCE Nepřímý = mateřská hypotenze Přímý = vliv farmak podaných do EPID nebo SAB Lokální anestetika - snadno pronikají placentou U běžně používaných dávek nebyl prokázán negativní vliv na plod (bradykardie, útlum CNS) Opioidy - snadný průnik placentou bezpečné dávky: morfin (SAB) 0.2-0.3 mg sufentanil 25 μg

Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459 x INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE Těžký distres plodu Akutní hypovolémie matky Koagulopatie matky Selhání RA Odmítnutí RA matkou Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459 x KONTRAINDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE Obtížná intubace Těžké astma Maligní hypertermie Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

KONTRAINDIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE x KONTRAINDIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE ABSOLUTNÍ: Hypotenze matky, nekorigovaná hypovolemie, masivní krvácení Koagulopatie; aplikace LMWH v posledních 10 hodinách Alergie na lokální anestetikum Infekce v místě vpichu, neléčená bakteriemie Zvýšený ICP Nesouhlas rodičky, porodníka či anesteziologa REALATIVNÍ: Neodkladný SC (x možnost SAB!) Onemocnění mozku a míchy (forenzní důvody) Deformity páteře, výhřez plotének; bolesti hlavy a zad v anam.

VOLBA TYPU ANESTEZIE x Regionální anestézie: Velká Británie 1992 69,4% 2002 94,9% Jenkins K: Anaesthesia for Caesarean section in UK 1992-2002 ČR 50% Pařízek A: Současný stav porodnické analgezie a anestezie 2004) V současnosti je CA u císařského řezu podávána pouze tehdy, je-li RA kontraindikována

VOLBA TYPU ANESTEZIE x “Apolinář“ 2006/2007: Porody 4134 4300 Císařské řezy 1133 (27%) 1291 (30%) Celková anestezie 474 (42%) 398 (31%) EPID + CA - 52 (4%) Regionální anestezie 659 (58%) 835 (65%) EPID 497 (75%) 642 (77%) SAB 162 (25%) 192 (23%) CSE - 1

VÝHODY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU x VÝHODY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Bezpečnější anesteziologická technika pro matku (riziko obtížné intubace a aspirace) Menší krevní ztráty Nižší riziko TEN Možnost kvalitní pooperační analgezie (epidurální katetr) Nižší výskyt PONV, lepší obnova peristaltiky Časný kontakt matky a dítěte Přítomnost otce u porodu

PŘÍPRAVA PŘED RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Informovaný souhlas Prevence aspirace kyselého obsahu žaludku (H2-blokátory, prokinetika) Prevence TEN (časování LMWH!) Lačnění (perorální příjem tekutin) Prevence syndromu aortokavální komprese Bandáže DK (prevence venostázy) Posouzení rizika obtížné intubace (pro případ selhání RA) Optimální hydratace rodičky, dostatečný iv. vstup (Pre)oxygenace Vasopresory

PREVENCE ASPIRACE x Zvýšení pH žaludku H2 blokátory (ranitidin) > inhibitory protonové pumpy (omeprazol) Lin CJ. Acta Anaesthesiol Sin. 1996 Dec;34(4):179-84 CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je ! antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát) Snížení žaludečního objemu metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače)

AntiTrendelenburgova poloha x AntiTrendelenburgova poloha Zvýšení polohy trupu o 5-10 stupňů Prevence aspirace Prevence vzduchové embolie Zvýšení FRC plic

Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34 x POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Mallampati Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34

x RIZIKO ASPIRACE Sellickův hmat

TYPY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE KOMBINOVANÁ EPI-SAB ANESTEZIE

VOLBA RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Potřebná oblast znecitlivění: až k Th5-6

EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Aplikace LA do prostoru mezi žlutým vazem a tvrdou plenou Nejčastěji v oblasti Th12-L5 Rozsah anestezie je určen objemem podané směsi (1.5 ml/míšní segment = zpravidla 15-20 ml), pro SC nutno k Th5-6 (CAVE: čím větší rozsah, tím větší riziko komplikací) Kvalitu blokády určuje koncentrace LA (analgezie až anestezie) Technika: jednorázová vs. kontinuální s katetrem Aplikace LA jehlou x katetrem

EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Metoda ztráty odporu Metoda visící kapky

VÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE Přechod z porodní analgezie v anestezii Oběhová stabilita Kontinuální pooperační analgezie Vhodná u rodiček s přidruženými chorobami onemocnění plic a DC vč. akutní respirační infekce preeklampsie myastenia gravis maligní hypertermie závislost na psychotropních látkách …

NEVÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE Latence nástupu účinku Větší disociace mezi senzorickou a motorickou blokádou (slabší relaxace břišní stěny) Rodička může cítit tupou viscerální bolest a bolest přenášenou bráničními nervy (silné nervové kořeny L5,S1,S2 = často opožděný nebo nedostatečný blok) Možné selhání techniky (2-6%) Nechtěná perforace tvrdé pleny (2-4%; pak 80% postpunkční cefalea) Oblast znecitlivění

LOKÁLNÍ ANESTETIKA U EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE anestetikum Koncentrace (%) Objem (ml) Nástup účinku (min) Trvání účinku (hod) Marcain 0.5 15 - 20 15 - 30 2 - 3 Naropin 0.75 10 - 20 3 - 5 Chirocain Lidocain 2 16 - 18 10 1 - 2

SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE u SC Aplikace malé dávky LA (2-3 ml) do mozkomíšního moku Punkce tenkou spinální jehlou (G 26-29) do oblasti pod L2 (vyloučení traumatizace míchy) Technika: jednorázová (kontinuální se rutinně nepoužívá) normobarická x hyperbarická typ hrotu (“řeže“ x “dilatuje“)

VÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE Relativně snadná technika Rychlý nástup účinku 3 - 5 minut Spolehlivost = nízké riziko selhání a konverze na CA Malé dávky LA = minimální systémová toxicita pro matku i plod Kvalitní svalová relaxace Nejsou komplikace spojené se zavedeným katetrem

NEVÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE Oběhová nestabilita (SAB není vhodná u rodiček se závažným onemocněním srdce) Systémová hypotenze (u těhotné definována jako pokles TK na 90 mmHg nebo o 25-30% výchozí hodnoty) Absence rutinního využití katetrové techniky

LOKÁLNÍ ANESTETIKA u SAB anestetikum Koncentrace (%) Objem (ml) Nástup účinku (min) Trvání účinku (hod) Marcain Spinal izobarický 0.5 2-3 3-5 1.5-4 Marcain Spinal Heavy hyperbarický 1.5-3 Chirocain isobarický

KOMBINOVANÁ SAB/EPID ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Kombinace obou technik ve snaze využít výhody každé z nich Technicky: „jehla skrz jehlu“ x dva různé vpichy Dávka: klasická = celá dávka SAB + redukovaná dávka EPID sekvenční = reduk. dávka SAB ð částečná fixace ð redukovaná dávka EPID Provedení: 1. detekce epidurálního prostoru 2. punkce dury a aplikace anestetika do SAB 3. zavedení epidurálního katetru x

VÝHODY CSE ANESTEZIE Rychlý nástup účinku Spolehlivost Kvalitní pooperační analgezie

NEVÝHODY CSE ANESTEZIE Rychlý rozvoj systémové hypotenze Totální spinální anestezie Technická a ekonomická náročnost

EPIDURÁLNÍ vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE SAB Spolehlivost ++ +++ Relaxace + Latence (nástup účinku) dlouhá (10-30 min) krátká (3-5 min) Kvalita blokády Pooperační analgezie možná obtížná Návaznost na porodní analgezii Toxicita nemožná Velikost jehly 18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm) Množství anestetika 15 - 20 ml 2 - 3 ml Trvání účinku 2 – 4 hod (+) 1.5 - 3 hod Postpunkční cefalea % ‰

EPIDURÁLNÍ vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE SAB Spolehlivost ++ +++ Relaxace + Latence (nástup účinku) dlouhá (10-30 min) krátká (3-5 min) Kvalita blokády Pooperační analgezie možná obtížná Návaznost na porodní analgezii Toxicita nemožná Velikost jehly 18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm) Množství anestetika 15 - 20 ml 2 - 3 ml Trvání účinku 2 – 4 hod (+) 1.5 - 3 hod Postpunkční cefalea % ‰

EPIDURÁLNÍ vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE

REGIONÁLNÍ ANESTEZIE a LMWH Nutno dodržet zásady bezpečné aplikace RA při léčbě LMWH RA za 10 hodin po aplikaci LMWH Další aplikace LMWH za 2 hodiny po nekomplikované punkci Extrakce katetru za 10 hodin po aplikaci LMWH

KOMPLIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE Systémová hypotenze vzniká důsledkem blokády sympatiku, pokles TK vede ke zhoršení uteroplacentární perfuze a k rozvoji nebo prohloubení tísně plodu Prevence: prehydratace (bolus 20 ml/kg/30min) frakcionovaná aplikace směsi poloha rodičky včasná aplikace vasopresoru (u SAB profylakticky) Efedrin bolus 5-10 mg Phenylephrin bolus 20-40 μg Noradrenalin bolus 0.01-0.02 mg / kont.

HYPOTENZE U SC: PREVENCE !!! Tekutinový preload poloha = CAVE aorto-kavální komprese profylakticky vasopresory (?)

HYPOTENZE U SC: INFUSNÍ PŘÍPRAVA: Udržení intravaskulární náplně po nástupu blokády sympatiku 15-20 ml/kg během 30 min u CA lze i méně Redukce hypotenze pouze z 71 na 55% Rout et al. Anesthesiology 1993; 79:262-9 = není to zbytečné, ale nestačí to! navíc tekutinový preload zlepšuje uteroplacentární perfusi Crino et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1603-9 CAVE: preeklampsie (snížený koloidní tlak, otoky) kardiální insuficience

HYPOTENZE U SC: VASOPRESORY: Efedrin (bolus 10-15 mg) Phenylephrin (bolus 20-40 µ) Noradrenalin (bolus 0.01-0.02 mg) Mezi efedrinem a phenylnephrinem není signifikantní rozdíl ve smyslu ovlivnění TK matky Bradykardie je častější u phenylephrinu Pupečníkové pH bylo vyšší u phenylephrinu Nebyl rozdíl ve výskytu fetální acidózy Lee et al. Anesth Analg 2002; 94:920-6

POSTPUNKČNÍ BOLESTI HLAVY (PDPH = Post Dural Puncture Headache) je nepříjemná komplikace punkce subarachnoideálního prostoru cílené arteficiální Incidence: záleží na velikosti a hrotu jehly (u EPID: 1–3 %) PDPH prvně popsaná r. 1899 Augustem Bierem (experiment na sobě)

Patofyziologie vzniku PDPH 1. Likvorová hypotenze únik mozkomíšního moku mimo subarachnoideální prostor = ztráta tekutinového polštáře mezi mozkem a lební bazí trakce na bolest citlivých struktur (žilní sinusy, spojky, durální a mozkové artérie) 2. Reflexní vasodilatace artérií a arteriol ze sníženého nitrolebního tlaku pasivní dilatace tenkostěnných vén 3. Aseptická nebo infekční iritace charakteristický je normální nebo zvýšený tlak likvoru, přítomnost frakce albuminu a zmnožení počtu buněk v moku vzácný mechanizmus, nemá klasickou symptomatologii

Diferenciální diagnóza PDPH vertebrogenní původ potíží (v anamnéze vs. nově) předchozí cephaley meningitida epidurální hematom, absces nitrolební krvácení

Konzervativní terapie PDPH Klid na lůžku v horizontální poloze (event. v lehké Trendelenburgově poloze) Hydratace Farmakoterapie analgetika antiemetika sedativa anxiolytika

Konzervativní terapie PDPH Kofein (iv. či součást p.o. analgetik) vasokonstrikční účinek na dilatované cerebrální cévy i.v. 500 mg při nástupu bolesti není-li efekt - další dávka za 2 hodiny Zvýšení tlaku v epidurálním prostoru naložení břišní komprese epidurální aplikace: dextran (bolus 20-30 ml, poté kontinuální infuze 3 ml/hod.) FR (30-60 ml á 6 hod. nebo kont. 1000 ml na 24 hod.)

Epidurální záplata autologní krví (blood patch) provádí se 48-72 hod po vzniku PDPH nereagující na konzervativní terapii účinnost 90-100% (61-75% při perforaci jehlou velkého kalibru) mechanizmus účinku: instilovaná krev vytvoří polštář, který zamezí úniku likvoru v otvoru tvrdé pleny vytvoří zátku na vazivových vláknech dury a tím obturuje defekt přechodně zvýšení tlaku v epidurálním prostoru (časná úleva)

KOMPLIKACE - KRVÁCENÍ Rizikový faktor: narušená aktivita srážení při podání regionální anestezie nebo vytažení katetru. antikoagulační terapie s nedodržením bezpečných časových intervalů krvácivá anamnéza

KOMPLIKACE - KRVÁCENÍ CAVE: nutné adekvátní neurologické monitorování Krvácení ve spinálním kanálu ð komprese spinálních nervů ð neurologické poškození až paraplegie Incidence: EDA 1:220 000 (Tryba) 1:190 000 (Wulf - metaanalýza) SAB 1:150 000 Novější studie z USA – 1:1000 - 1:10 000 (doporučené vysoké dávky LMWH) CAVE: nutné adekvátní neurologické monitorování

Trombocyty při terapii > 5 dní Doporučené časové intervaly mezi podáním antikoagulancií a RA Před punkcí Po punkci Laboratorní kontrola Nefrakcionované hepariny (vysoké dávkování) (nízké dávkování) Nízkomolekulární hepariny Acetylsalicylová kyselina Nesteroidní antiflogistika Antagonisté vitaminu K 4 hod. 10-12 hod. > 3 dny 1-2 dny několik dnů 1 hod. 1-2 hod. 2-3 hod. po vytažení katetru - po vytažení katétru Trombocyty při terapii > 5 dní aPTT, ACT,trombo čas krvácení INR Gogarten W.:Ruckenmarksnahe Regionalanastesien und trombembolleprofylaxe/Antikoagulation, Anasth. Intensivmed. 1997

ZÁVĚR Regionální anestezie u císařského řezu jednoznačně dominuje za předpokladu dobré komunikace mezi anesteziologem, porodníkem a neonatologem. Nemůže nahradit celkovou anestezii v těchto situacích: emergentní císařský řez kontraindikace svodné anestezie neúspěšná blokáda nesouhlas či nespolupráce rodičky

DĚKUJI ZA POZORNOST :-)

PORODNICKÁ ANESTÉZIE jan Bláha Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze jan Bláha

Al-Beruni (973-1051)