CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA

Prezentace na téma: "CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA"— Transkript prezentace:

1 CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA
Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549

2 Epidurální anestézie u elektivního SC je z hlediska plodu výhodnější.
Dick W. Eur J Anaesthesiol Jan;9(1):15-21 1 min Apgar score > 7 bylo v 96% po epidurální, 93% po spinální a 75% po celkové anestézii. Rozdíl mezi epidurální a celkovou anestézií byl signifikantní (P < 0.05). Ratcliffe FM. Eur J Anaesthesiol May;10(3):175-81

3 Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie.
Retrospektivní 3letá studie srovnávající celkovou, epidurální a spinální anestézii z hlediska respiračního distresu plodu. Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie. Sigalas et al: Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(1):10-12 Za normálních podmínek matky i plodu má celková i epidurální anestézie stejný vliv na pohodu plodu. Drobná a proměnlivá neurobehaviorální rezidua se mohou krátkodobě objevit po CA. Za podmínek stresu plodu ale plod prospívá více z epidurální než celkové anestézie. Dick WF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol May;59 Suppl:S61-7

4 PRO REGIONÁLNÍ ANESTÉZII: menší krevní ztráty
[Review 2006] REGIONÁLNÍ VERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U SC 16 studií (1586 rodiček) PRO REGIONÁLNÍ ANESTÉZII: menší krevní ztráty nižší rozdíl před a pooperačního HCT méně častý pooperační třes PRO CELKOVOU ANESTÉZII: nižší výskyt nausey a zvracení Není signifikantní rozdíl mezi Apgar skórem v 1. a 5. minutě, stejně tak není rozdíl v potřebě resuscitace novorozence kyslíkem. ZÁVĚR AUTORŮ: Není evidence výhody RA oproti CA ve smyslu rozdílu outcomu matky a dítěte

5 Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38
MATEŘSKÁ MORTALITA v souvislosti s ANESTEZIÍ léta až 13% celkové mateřské mortality, 3. nejčastější příčina úmrtí matky (po hypertensi a plicní embolisaci) Buck N, The Nuffield Prevential Hospital Trust, 1987 léta % celkové mateřské mortality Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84 Hibbard BM, Report on Confidential Enquires into Maternal Deaths in UK, Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38

6 MATEŘSKÁ MORTALITA u SC
70. a 80. léta celková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84 90. léta již pouze 6x vyšší mortalita u CA proti RA Hawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: Aspirace 33% Obtížná intubace/úvod do CA 22% Nedostatečná ventilace 15% Respirační selhání 3% Srdeční zástava během anestézie 22% Nejasné etio 5% Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36

7 MATEŘSKÁ MORTALITA u SC
Zvýšené riziko: obesita urgence > 35 let nebělošské etnikum špatná sociálně-ekonomická situace Kaunitz, Obstet Gynecol 1985; 65:605-12 Oriol, Pain Relief and Anesthesia in Obctetrics 1995;

8 INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE U SC
Těžký distres plodu Akutní hypovolémie matky Koagulopatie matky Selhání RA Odmítnutí RA matkou Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

9 KONTRAINDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE U SC
Obtížná intubace Maligní hypertermie Těžké astma Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

10 PŘÍPRAVA PACIENTKY K SC
Prevence aspirace Prevence vzduchové embolie Posouzení rizika obtížné intubace Preoxygenace Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

11 PŘÍPRAVA PACIENTKY K SC
Prevence aspirace Prevence vzduchové embolie Posouzení rizika obtížné intubace Preoxygenace

12 Olsson, Acta Anesthesiol Scand 1986;30:84-92
PREVENCE ASPIRACE Prevalence 0.15 % SC, u SC je aspirace 3x častější než u neporodnické CA Žádná tuhá strava, pouze čiré tekutiny Vyhnout se CA = použít regionální techniky Zvýšení pH žaludku Snížení žaludečního objemu Rychlý úvod do CA Sellickův hmat U rizika obtížné intubace tato při vědomí Zkušený anesteziolog Olsson, Acta Anesthesiol Scand 1986;30:84-92 Doporučení:

13 PREVENCE ASPIRACE Zvýšení pH žaludku
H2 blokátory (ranitidin), inhibitory protonové pumpy (omeprazol) CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát) Snížení žaludečního objemu metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače, antiemetický efekt)

14 AntiTrendelenburgova poloha
Zvýšení polohy trupu o 5-10 stupňů Prevence vzduchové embolie Prevence aspirace Zvýšení FRC plic

15 POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE
Riziko u běžné populace 1:2330 Riziko u těhotných 1:280 Následky: Aspirace Indukční/intubační problémy Neadekvátní ventilace Respirační selhání Srdeční zástava

16 Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34
POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Mallampati Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34

17 Cormack RS, Anaesthesia 1984;39:1105-11
POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Cormack Cormack RS, Anaesthesia 1984;39:

18 Rozsah pohybu v AO skloubení
POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Rozsah pohybu v AO skloubení

19 Vzdálenost thyreo-mentální
POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Vzdálenost thyreo-mentální

20 PREOXYGENACE Plně těsnící kyslíková maska
3-5 minut dýchání (100%) O2 normálním objemem 4-8 vdechů v objemu vitální kapacity (100% O2)

21 Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459
MONITORACE U SC: NIBP Preeklampsie: arteriální TK SpO2 EKG ETCO2 Relaxometrie T FHR Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

22 MONITORACE U SC: až u 65% pacientek ST změny na EKG
převážně v bočních svodech hl. po vybavení plodu Etio ? ischemie při tachykardii akutní hypervolémie vzduchová embolisace embolie plodovou vodou Palmer et al. Anesth Analg 1990; 70:36-40 Burton et al. Int J Obst Anesth 1996; 5:47-53

23 HYPOTENZE U SC: PREVENCE !!! Tekutinový preload
poloha = CAVE aorto-kavální komprese profylakticky vasopresory (?)

24 HYPOTENZE U SC: VASOPRESORY: Efedrin (bolus 10-15 mg)
Phenylephrin (bolus mcg) Noradrenalin (bolus mg) Mezi efedrinem a phenylnephrinem není signifikantní rozdíl ve smyslu ovlivnění TK matky Bradykardie je častější u phenylephrinu Pupečníkové pH bylo vyšší u phenylephrinu Nebyl rozdíl ve výskytu fetální acidózy Lee et al. Anesth Analg 2002; 94:920-6

25 HYPOTENZE U SC: INFUSNÍ PŘÍPRAVA:
Udržení intravaskulární náplně po nástupu blokády sympatiku 15-20 ml/kg během 30 min u CA lze i méně Redukce hypotenze pouze z 71 na 55% Rout et al. Anesthesiology 1993; 79:262-9 = není to zbytečné, ale nestačí to! navíc tekutinový preload zlepšuje uteroplacentární perfusi Crino et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1603-9 CAVE: preeklampsie (snížený koloidní tlak, otoky) kardiální insuficience

26 Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459
ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE Minimalizace rizika aspirace Udržet oběh matky (nejen TK!) a uteroplacentární průtok Minimalizovat depresi plodu Dostatečný spánek a amnézie matky Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

27 RIZIKO ASPIRACE Sellickův hmat

28 Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459
ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE THIOPENTAL Stále nejpoužívanější Doporučená dávka 4 mg/kg Negativní inotropický a vasodilatační efekt = CAVE u hypovolémie Dobře a rychle skrz placentu Vyrovnání hladin matky a plodu cca v době vybavení plodu Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

29 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE
PROPOFOL Lepší intubační podmínky než thiopental Rychlá eliminace 2-2.8 mg/kg Větší pokles TK než thiopental (?) = horší uteroplacentární perfuse (?) Spolu s SX až významná bradykardie matky (?) Horší efekt na plod (Apgar) (?) Má nižší hypertenzní reakci na OTI = výhoda u hypertenzních pacientek

30 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE
KETAMIN Rychlý nástup účinku Sympatomimetický účinek Spánek i analgézie, nejnižší výskyt bdělosti matky (+ amnézie) 1 mg/kg Dobrý efekt i se 100% O2 = dobrý u distresu plodu Lepší Apgar a lepší neurobehaviorální stav novorozence (?) CAVE: halucinace

31 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE
SUXAMETHONIUM Rychlý nástup účinku (45 sec.) V podstatě neprochází placentou CAVE: homozygotní matky s poruchou pseudocholiesterázy 1-1.5 mg/kg

32 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE
ROCURONIUM Vhodné pro RSI (75 sec.) V podstatě neprochází placentou CAVE: homozygotní matky s poruchou pseudocholiesterázy 0.6 mg/kg (při mg/kg relaxace odpovídající SX)

33 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE
ROCURONIUM je vhodné k RSI u SC nejsou-li očekávány komplikace intubace ze strany matky rocuronium 0.6 mg/kg thiopental 3-4 mg/kg, ale lépe 4-6 mg/kg Žádný novorozenec neměl APGAR skóre v 5. min <7

34 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE

35 Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459
CELKOVÁ ANESTÉZIE H2 blokátor/inhibitor protonové pumpy + metoclopramid p.o. antacida Poloha matky = prevence aorto-kavální komprese Monitorace včetně CTG Preoxygenace (denitrogenace) 100% O2 iv. indukce (thiopental, ketamin, propofol) Sellickův hmat Relaxace (suxamethonium, rokuronium) Intubace (OTI č. 6 nebo 7) Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

36 CELKOVÁ ANESTÉZIE Inhalace 40-50% O2 (směs s N2O)
Nízká koncentrace VA (0.5 MAC) Po vybavení plodu zvýšit koncentraci N2O, přidat opioid a relaxaci Zvážit premedikaci: midazolam mg iv. diazepam 2-5 mg iv. diazepam 5 mg p.o. 1-2 hod před fentanyl mcg iv. Kanto, Clin Pharmacol Ther 1983;33:786-91 Eisele, Anesth Analg 1982; 61:179-80

37 CELKOVÁ ANESTÉZIE Zvážit anticholinergika: Snížení sekrece
Ovlivnění bradykardie při anestézii (CA i RA) Atropin snadno prochází uteroplacentární bariérou = tachykardie plodu, zhoršení „beat-to-beat“ variability Glykopyrolát prochází placentou špatně = anticholinergikum volby CAVE: anticholinergika snižují tonus dolního jícnového svěrače a vyvolávají sucho v ústech