Léčba chronické bolesti v onkologii Hradec Králové, 17-18.listopadu 2000 Mgr. Jana Svobodová Lékárna Masarykova onkologického ústavu v Brně suchacko@mou.cz
Osnova Opioidní analgetika Nesteroidní antiflogistika Adjuvantní analgetika Intervence farmaceuta
Opioidní receptory - , , , analgézie na supraspinální úrovni euforizující vlastnosti deprese dechu fyzická závislost -receptory analgézie na spinální úrovni mióza sedace/dysforie -receptory dysforie/halucinace dilatace pupil
(Illustrated Reviews Pharmacology, Mycek)
Slabší opioidy
Silnější opioidy
Intoxikace pethidinem Pacientnka 45 let, Ca ovaria Dolsin 150 mg i.m. po 2-3 hodinách Agitovanost, zmatenost, 2x grand mal Pacientka převedena na morfin i.m. 10 mg po 4 hodinách MST 60 mg po 12 hodinách
Pethidin Pethidin (meperidin) je metabolizován na norpethidin (normeperidin) Norpethidin má nižší analgetický účinek než pethidin Norpethidin má stimulační účinky, při kumulaci v organizmu způsobuje křeče, třes Ke kumulaci norpethidinu dochází při snížené funkci ledvin
Poměr dávky parenterálně a perorálně užívaného morfinu Perorální / i.v. aplikace 1:3 Perorální / s.c. aplikace 1:2
Nové přípravky oxycodon-Oxycontin stejný analgetický efekt jako morfin, agonista vyšší biologická dostupnost (až 87%, per os) bezpečnější podání pacientům se zhoršenou fcí ledvin MST UNO cps.- 30, 60, 120mg MST CONTINUS Suspension – 30, 60 mg Sevredol tbl. – 10, 20mg
Cenové srovnání opioidních analgetik Léčivo mg/den Kč/den Tramal ret 300 33 DHC 240 45 MST 60 34 120mg 64Kč Temgesic 0,8 84 Durogesic 25 101 50g 161Kč
Durogesic - fentanyl TTS vs. retardovaný morfin Léčba fentanylem byla méně provázena zácpou a sedací. (Ahmedzai, 1997) Během léčby fentanylem se zácpa vyskytovala méně často. Laxativa byla podávána jen u 34,9% dní vs. 56,3% dní při léčbě morfinem. (Donner, 1998) Terapie průlomových bolestí byla častější při léčbě fentanylem než při léčbě morfinem (29,4 mg vs. 23,6 mg). (Allan, 1998)
Interakce opioidních analgetik (I.Stockley) Methoclopramid + morfin Methoclopramid absorpci a sedativní účinek morfinu (pohybu GIT). Cimetidin + fentanyl Cimetidin zvyšuje účinek fentanylu (inhibicí jaterního metabol. fentanylu). Antikonvulzíva + fentanyl Carbamazepin, fenytoin, primidon indukcí jaterních enzymů metalizmus fentanylu (pacienti potřebují vyšší dávku fentanylu). Diazepam, midazolam + fentanyl Benzodiazepiny podané spolu s fentanylem mohou vyvolat dechovou depresi a hypotenzi.
Amitriptylin + pentazocin Současné užívání obou léčiv zvyšuje pravděpodobnost vzniku dechové deprese. Barbituráty, fenytoin, chlorpromazin + pethidin Dochází ke snížení analgetického účinku pethidinu a jeho toxicity (enzymatická indukce, produkce normeperidinu) Carbamazepin + tramadol Carbamazepin redukuje sílu a trvání účinku tramadolu ( dávek tramadolu) IMAO(trancylpromin, segilin, moclobemid, procarbazin) + všechny opioidy Nebezpečí vzniku hyperpyretického kómatu.
Nežádoucí účinky opioidů Pacientka 20 let MST 30mg po 12 hodinách Nevolnost (váhový úbytek), únava, ospalost Obstipace
Nežádoucí účinky opioidů Zácpa Nauzea a zvracení Potlačení respiračních funkcí Útlum Fyzická závislost Psychická závislost Tolerance
Nežádoucí účinky NSA eroze žaludeční sliznice kožní alergické projevy eroze žaludeční sliznice kožní alergické projevy hemorhagická enteritis snížení průtoku ledvin porucha funkce kostní dřeně až agranulocytóza
Nesteroidní antiflogistika Pyrazolidiny – kebuzon, clofezon, azapropazon Fenamáty – kyselina tolfenamová Der. kyseliny octové – diclofenac, indomethacin, tropesin, tolmentin Der. kyseliny propionové – ibuprofen, ketoprofen, flurbiprofen Oxikamy, další – piroxicam, meloxicam, nabumeton, nimesulid
Izoenzymy cyklooxygenázy COX 1 vede k tvorbě prostaglandinu účastnících se na fyziologických reakcích (ochrana žaludeční sliznice, prokrvení ledvin) nachází se ve většině tkání COX 2 katalyzuje syntézu prostaglandinu zánětlivé reakce
Poměr inhibiční aktivity na izoenzymy COX Léčivo Poměr inhibice COX 2/COX 1 piroxicam 250 tolmentin 175 kys. acatylosalicylová 166 indomethacin 60 kys. tolfenamová 16,7 ibuprofen 15 paracetamol 7,4 flurbiprofen 1,3 diclofenac 0,7 naproxen 0,6
Preferenční a specifické inhibitory COX 2 meloxicam MOVALIS 7,5 mg 1xdenně nimesulid AULIN 100mg 2xdenně celecoxib rofecoxib
NSA s dlouhým biologickým poločasem Léčivo t ½ (h) naproxen 12-16 meloxicam 20 piroxicam 35-79
Nesteroidní antiflogistika
Interakce NSA Kumariny, warfarin + phenylbutazon (toxické dávky salicylátů) inhibice matabolizmu warfarinu, antikoagulačního efektu Deriváty sulfonylurey + phenylbutazon Inhibice met. perorálních antidiabetik, rizika hypoglykémie Lithium + NSA (? ASA) Inhibice renální exkrece lithia, zvýšení sérové koncentrace lithia a jeho toxicity. Monitorování hladin lithia, používání ASA Fenytoin + NSA Vytěsnění fenytoinu z vazby na plazmatické bílkoviny.
Methotrexát + NSA Valproat sodný + ASA Digoxin + NSA Redukce clereance methotrexátu, zvýšení plazmatických koncentrací, rizika toxicity. Současné podání je kontraindikováno. Valproat sodný + ASA Inhibice metabolizmu valproatu, zvýšení plazmatických koncentrací. Při podávání s NSA monitorovat plazmatické hladiny. Digoxin + NSA Při renálních funkcích hrozí vylučování digoxinu, plazmatické koncentrace a toxicity digoxinu Aminoglykosidy + NSA
Adjuvantní analgetika Kortikosteroidy Antikonvulziva Antidepresiva Neuroleptika Bisfosfonáty Kalcitonin Radiofarmaka
Kortikosteroidy Zlepšení nálady, chuti k jídlu, antiemetický a protizánětlivý efekt Terapie bolesti kostí, bolesti při poškození parenchymatózních orgánů, antiedematózní léčba Rizika-peptických ulcerací, porušení glukózové tolerance, psychické změny, retence tekutin a sodíku dexamethazon prednison
Antikonvulziva Terapie neuropatické bolesti Řezavá, ostrá, vystřelující bolest Mohou vyvolat útlum kostní dřeně, zvyšovat sedaci, jsou nefro- a hepatotoxická fenytoin karbamazepin clonazepam
Antidepresiva Terapie neuropatické bolesti, infiltrace nervových struktur Sedace, anticholinergní účinek, KVS toxicita, hepatální Opioidy šetřící efekt, přímý analgetický efekt (dávky nižší než antidepresivní) amitriptylin, imipramin, clomipramin fluoxetin, paroxetin
Neuroleptika Neuropatická bolest Výhodný je antiemetický účinek Nežádoucí je kardiovaskulární efekt, anticholinergní nežádoucí účinky Fenothiazinová-chlorpromazin, levopromazin, chlorprotixen Butyrofenony-haloperidol, pimozid, prochlorperazin
Bisfosfonáty inhibují osteoklasty, brzdí až zastavují zvětšování metastáz zpomalení osteolýzy se projevuje menším počtem patologických fraktur vedou k částečnému odstranění bolesti, zlepšení hybnosti zlepšují kvalitu života pacienta
Inhibice osteolýzy bisfosfonáty etidronat 1x clodronat 10x pamidronat 100x aledronat 100 až 1000x ibadronat 1000 až 10000x
Bisfosfonáty - clodronat clodronat-Lodronat, Bonefos perorální forma interakce s potravou hypokalcémie u pacientů s normální hladinou kalcia nepodávat současně s aminoglykosidy pamidronat-Aredia optimální dávka 60-120 mg měsíčně zvýšení teploty, chřipkové příznaky, bolesti kloubů aleandronat-Fosamax neměl by být používán u onkologických pacientů
Letáček pro pacienty Jak užívat přípravek BONEFOS ? potrava snižuje vstřebávání tohoto přípravku, proto se nesmí jíst nejméně 1.5 hodiny před a 1.5 hodiny po užití léku je nevhodné podávat současně s přípravkem mléko, mléčné výrobky a dále léčiva obsahující železo, vápník, hořčík (FERRONAT retard, AKTIFERIN, TARDYFERON, MAGNESIUM effervescens, CALCIUM effervescens, GASTERIN gel, MAALOX, ANACID, …) Tato léčiva je vhodné použít nejméně s 2 hodinovým odstupem od užití přípravku BONEFOS lék je vhodné zapít vodou
Jak užívat přípravek MST continus tablety přípravku MST jsou upraveny tak, aby doba působení přípravku byla 12 hodin. Proto tablety musí být užívány celé, nesmí být lámány, drceny ani žvýkány. přípravek umožňuje potlačit bolest po dobu 12 hodin a proto se podává 2 x denně – přesně po 12 hodinách (například v 8 hodin ráno a v 8 hodin večer) MST nesmí být vysazeno (pokud ano, pak pouze po dohodě s ošetřujícím lékařem) lék je nutné zapít trochou tekutiny nežádoucí účinky, které se mohou objevit v souvislosti s užíváním MST, jsou : ospalost, nevolnost, zácpa a pocení - ospalost a nevolnost patří mezi nežádoucí účinky, které sami vymizí za několik dnů užívání MST bez nutnosti změny dávky. V případě nutnosti vám může lékař nasadit lék proti nevolnosti provázející počáteční podávání MST. - zácpa trvá u většiny pacientů po celou dobu užívání MST, lze jí předejít užíváním šetrného laxativa – např. Duphalacu. Toto laxativum vždy užívejte po dohodě s lékařem. MST snižuje vaše vnímání a proto je nevhodné vykonávat činnosti vyžadující zvýšenou pozornost – například řídit motorová vozidla přípravek se nesmí užívat společně s alkoholem nebo jinými tlumivými léky
Pravidelně Ráno Poledne Večer Před spaním Pozn. MST 1 - Po 12 hod. Ibuprofen Po jídle Lodronát 2 S odstupem od jídla Epilan D Fortecortin Duphalac ½ odm. Podle potřeby 1 tableta, max. 2x denně
Další faktory ovlivňující léčbu bolesti Pacientka s diagnózou Ca jícnu Chirurgická léčba, ozařování postižené oblasti Bolest mediastina, nechutenství, váhový úbytek Praktický lékař předepisuje slabé opioidy Onkolog předepisuje silný opioid-ústup bolesti Praktický lékař odmítá předepsání silného opioidu Pacietka musí kontaktovat specialistu z důvodu předepsání opioidu
web.quick.cz/drugs