Současná psychoterapie, Integrovaná psychoterapie Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii 1.ročník, Současná psychoterapie, Integrovaná psychoterapie MUDr. Jan Kubánek

Historie a současnost Ferdinand Knobloch (*1916) a Jiřina Knoblochová (*1918) od 50-tých let minulého století „výsledek kritického zhodnocení všech existujících směrů v psychoterapii, včetně psychoanalýzy a behaviorálních terapií (http://www.incip.cz/Czech/default_CZ.htm 1993-2010).“ původní interpersonální psychoterapeutický přístup, který se snažil o integraci různých psychoterapeutických poznatků, především z psychoanalýzy a z behaviorální terapie. „Tato Integrovaná psychoterapie, inspirovaná terapeutickou komunitou, předběhla mnoho tehdejších přístupů a ukázala směr několika současným psychoterapeutickým principům (Prochaska, Norcross, 1999).“ psychoterapeutické komunity v ČSSR a v Kanadě

1. Základní principy Psychoanalýza Behaviorální terapie Celé tělo Systém a sociální směna Sebe-podrývající chování Interpersonální Hudební terapie Model osobnosti

Psychoanalýza 1. Motivace. I zdánlivě bezesmyslné chovani, jako parapraxie (přeřeknuti, přepsání, zapomenutí povinnosti, chybné úkony) jsou motivované struktury, mají smysl. Freud to ukázal zejména na parapraxiích, snech a neurotických projevech. 2. Konflikt. Motivační tendence se mohou   vzájemně posilovat nebo oslabovat.  Dle Freuda  jsou v pozadí neurotických poruch nedořešené konflikty. 3. Nevědomí.       Vědomé myšlení netvoři uzavřené okruhy. Část těchto okruhů je neuvědomělá.   4. Obrana a odpor.  Slouží k obraně duševní rovnováhy, byt neuspokojivé. Jedinec se brání uvědoměni a konflikt se stává nevědomým.  K neuróze podle Freuda  dochází, když se obrana hroutí.  Léčba, jež odstraňuje  obranný mechanizmus a  vede k uvědomění si konfliktu, se setkává s odporem. 5. Ontogeneze a přenos. Zkušenosti z dětství se generalizují a ovlivňují velkou měrou chování v dospělosti. Tyto generalizace, zejména pokud jsou maladaptivni, nazýva Freud přenos.

Behaviorální terapie Expozice Nácvik Nové učení

Celé tělo Schultz (1959) tvrdil, že komplexy, které popisoval Freud, sedí nejen v hlavě, ale jsou to stavy celého organismu patrné v rozložení svalového napětí a ve vegetativních reakcích. Můžeme sledovat nejen to, co klient říká, ale i jeho gesta, postoj, mimiku, způsob chůze, atd. Tyto myšlenky stály za vznikem psychogymnastiky (Knobloch, Junová, Petrusová, Šapošníková, 1964)

Systém a sociální směna Klient je vždy součástí nějaké skupiny – systému. Evoluční psychologie - malá společenská skupina je základní jednotka lidské existence. Nejmenší systém v němž můžeme studovat a psychoterapeuticky léčit jednotlivce, je proto malá společenská skupina, jejímž zvláštním případem je rodina. Obtíže klienta mají své kořeny v bludném kruhu interakce mezi ním a jeho skupinou. Pohledem teorie sociální směny můžeme tvrdit, že lidské vztahy zůstávají stabilní, když odměny, které přinášejí jedincům, jsou v příznivém poměru k výdajům.

Psychoterapeutická komunita Pro 30 motivovaných klientů převážně s neurotickou diagnózou. Modeluje skutečný život a veškeré chování klientů má důsledky v podobě odměn a výdajů, zejména ve formě pochvaly či nesouhlasu celou komunitou. Terapeuti přesunují exekutivní moc na klienty samé a tak mohou vystupovat jako nestranní pozorovatelé v konfrontacích. Obraz o osobnosti klienta, o způsobu jakým ve vztazích přistupuje k odměnám a výdajům a především o jeho sebe-podrývajícím chování.

Sebe-podrývající chování nutkání k opakování, osudová neuróza, bludný či ďábelský kruh neurózy, neurotický paradox či cyklická psychodynamika

Sebe-podrývající chování Druh maladaptivního chování, kdy jedinec nevědomky dociluje opak toho, co si přeje uskutečnit ve svých vztazích k lidem“ (Knobloch, Knoblochová, 1999, str.35). Např. Chování klienta vyvolává reakci okolí. Na základě těchto reakcí si klient vytváří, ale především potvrzuje již vytvořené hypotézy o sobě a svém okolí a následně se podle těchto hypotéz chová. (cyklický interpersonální děj) (cirkulární kauzalita) Hypotézy odrážejí dosavadní zkušenosti klienta s okolím. Zkušenosti s okolím se formují již od dětství, kde jsou výsledkem komplementárních vztahů s důležitými (signifikantními) osobami, tj. nejčastěji s rodiči. Sebe-podrývající chování je tedy jedno z míst, kde klientova minulost proniká do jeho současnosti.

Interpersonální V každodenním jazyce běžně rozdělujeme vnější a vnitřní jevy a procesy. Intrapsychická a interpersonální dynamika Teoretický koncept fenomenálního prostoru E. Macha (1913) „Psychiatrie je studium jevů, které se odehrávají v interpersonálních situacích, v konfiguracích dvou nebo více lidí, z nichž až na jednoho všichni mohou být více či méně imaginární" (Knobloch, Knoblochová, 1999, str. 86; Sullivan, 1964). Integrovaná psychoterapie se tak vyhne složitým konstruktům o introjekci, či o introjektech.

Hudební terapie Ve skupině se obvykle chováme podle některé z 8 předpokládaných základních interpersonálních tendencí. Nadřazenost, podřízenost, náklonnost, odtažitost, chlubení se, dovolávání se lítosti, útěk či strach a útok. Tyto tendence odráží a provokuje i hudba

Model osobnosti Ve shodě se Sullivanem (1953) a jeho pohledem na osobnost, jako na produkt interakce s významnými lidmi. Úsporný model osobnosti – tzv. skupinové schéma. Skupinové schéma tvoří důležité (signifikantní=významné) osoby klientova života + vztahy klienta k těmto osobám. Tyto důležité osoby jsou z klientova současného života i z jeho minulosti a jsou rozdělené do rolí (Integrovaná psychoterapie používá pojem schémata rolí) v jakých vůči klientovi jsou.

Skupinové schéma Zkušenosti s osobami skupinového schématu zabarvují naše hypotézy o dalších lidech, s kterými se v životě setkáváme a tím i to, jak se k nim budeme chovat. Naše chování zase spoluurčuje, jak se k nám chová okolí. Kvalita vztahů s osobami skupinového schématu tímto způsobem významně ovlivňuje naše další vztahy a tím i náš život. Osoby skupinového schématu můžeme nahlížet také jako zdroje přenosů. Terapeut Integrované psychoterapie se domnívá, že dokáže měnit strukturu jedincovy osobnosti. V klinické praxi to znamená především zasahovat do skupinového schématu. Technika práce se skupinovým schématem je proto základní součástí Integrované psychoterapie.

2. Popis práce Systémové pojetí Terapeutická smlouva Minulost a přítomnost Psychodrama a psychogymnastika Sen Skupinové schéma Korektivní zkušenost Sebepodrývající chování

Systémové pojetí Terapeut vnímá klienta jako součást malé společenské skupiny, jako součást skupinového schématu. Pokud provází klienta v individuálním uspořádání, zve si i jeho důležité osoby. Jednak aby si vytvořil představu o sebe-podrývajícím chování klienta během konfrontace se signifikantní osobou, jednak aby tyto důležité osoby zapojil do terapeutického procesu změny u klienta.

Terapeutická smlouva Popisuje podmínky terapie, včetně povinností a event. sankcí. „Čím více je pacient schopen uzavírat terapeutickou smlouvu, která pokrývá všechny základní problémy a čím jasněji je tato smlouva formulována, tím lepší jsou podmínky pro úspěšnou psychoterapii.“ Vancouverský dotazník problémů

Minulost a přítomnost „Psychoterapie se musí zabývat i minulými problémy, pokud pronikají do přítomnosti.“ Křivka životní spokojenosti Chronologicky mapuje události klientova života ve vztahu k jeho spokojenosti a k přítomnosti sledovaných příznaků.

Psychodrama a psychogymnastika Základní techniky IP Pomáhají znázornit situace, o kterých klient hovoří či lépe objasnit duševní rozpoložení klienta. Ukáží jeho schopnosti vžít a vcítit se do druhých, uvědomit si, čeho si dosud nebyl vědom nebo při psychodramatu říci něco, co se říci zdráhal.

Sen Knobloch inspirování přístupem Perlse Během psychodramatické práce se snem vyplynou klientovy emoce a hypotézy, které terapeut IP vnímá jako přenosové a snaží se je zasadit do klientova reálného života.

57 letá žena léčená pro depresivní poruchu líčí tento sen: „Jsem ve větším bytě s dětmi, někdo se tam chce vloupat a ty děti mi chce ukrást, všechny jsem je držela a křičela jsem až jsem se z toho probudila.“ Při přehrávání říká: „Slyším rachot, vidím mužského v polotmě, mám strach, chce mi ukrást děti, není to dobrý člověk, děti by se určitě neměli dobře…“ Terapeut nabídne, aby promluvila k tomu muži. Klientka emotivně pokračuje směrem k muži: „Bojím se tě, nedám ti děti, budou u mě, s tebou by se neměli dobře, nedám ti je…“ Na otázku, co ji to připomíná z jejího života, odpoví, že období, kdy se rozváděla s manželem a hádali se o děti. Muž ze snu tedy „získává tvář“ jejího bývalého manžela. Následuje psychodramatická interakce mezi ní a osobou ze skupiny, která reprezentuje jejího manžela.

Sen jako cesta do skupinového schématu Manžel je osobou skupinového schématu. Sen pro IP znamená přímou cestu k některé osobě nebo osobám skupinového schématu. (Ale je to zbytečná zacházka.)

Skupinové schéma Zkoumání a zásahy do skupinového schématu jsou jedním z ústředních konceptů systému IP. Při samotných interakcích mezi klientem a zástupnými osobami skupinového schématu terapeut zjistí, s kým klient zažíval či stále zažívá negativně vnímané emoce. Umožní abreakci, případně korektivní zkušenost.

Korektivní zkušenost Jeden z hlavních terapeutických nástrojů v IP společně s novým učením a generalizací nově naučeného do každodenního života. Má složku emoční, ale i kognitivní a konativní. Vede k přeladění prožívání ve vztahu k dané důležité osobě, k modifikaci hypotéz vůči této osobě a případně k přerušení sebe-podrývajícího chování.

Sebepodrývající chování „Jaké klientovo chování spoluurčuje jeho problémy ve vztazích a stojí za jeho obtížemi?“ „Co může klient dělat jinak, aby se mu dařilo lépe?“ Odpovědi na tyto otázky přináší terapeutovi především pozorování chování a sledování výroků klienta s následnou konfrontací skupinou. Pomoci mohou i analýza přenosů klienta, potažmo informace od signifikantních osob. Knobloch používal k diagnostice a změně sebe-podrývajícího chování především psychoterapeutickou komunitu. Skupina následně pomáhá klientovi nahlédnout, že za mnohdy nepříznivými reakcemi okolí stojí jeho akce vůči druhým, podporují ho ve snaze změnit své sebe-podrývající chování a tyto změny přenést do každodenního života.

Úzdrava Změny ve skupinovém schématu a nahrazení sebe-podrývajícího chování adaptivnějšími způsoby chování jsou v IP považovány za nejdůležitější terapeutické cíle. Hlavní nástroje, které pomáhají dosáhnout tyto změny jsou spojené především s psychoterapeutickou komunitou. Psychoterapeutická komunita slouží jak diagnostice, tak terapii. Z konkrétních terapeutických nástrojů pak významně vystupuje korektivní zkušenost, nové učení a generalizace nového za pomocí klientových důležitých (signifikantních) osob do jeho každodenního život.

Konec úvodní části