Petr Vlček Klinika nukleární medicíny a endokrinologie Centrum pro tyreoidální onkologii a endokrinní orbitopatie UK 2.LF a FN Motol, Praha

Radiojód 123 I, 131 I (NaI) vychytávání jodidovou pumpou, organifikace 123 I T½ 13 hod, 159 keV, γ 131 I T½ 8 dní, γ 364 keV, β, 0,61MeV, dolet β částic – prům. 0,8 mm

Využití 131 I pro terapii Indikace : Tyreotoxikóza - Gravesova Basedova choroba - solitární hyperfunkční uzel Eufunkční víceuzlová struma (zmenšení objemu) Recidivující struma Ablace zbytkové tkáně u TAO Karcinom štítné žlázy Některé NET pomocí 131 I-MIBG

Příprava pacienta Vyvarovat se podání jódu –Dieta s nízkým obsahem jódu (ryby, mořské plody)‏ –Jodové kontrastní látky (3měsíce), jodová dezinfekce (Jodisol)‏ –Amiodaron (6 měsíců), expektorancia

Stimulace TSH endogenní stimulaceendogenní stimulace - vysazení hormonů štítné žlázy LT4 na 4 týdny. TSH >30 mU/l exogenní stimulaceexogenní stimulace - podání rhTSH (Thyrogen) bez předchozího přerušení léčby LT4 - odpadá hluboká hypotyreóza Způsob aplikaceZpůsob aplikace: jedna i.m. injekce 0,9 mg rhTSH po 2 po sobě jdoucí dny, 24 hodin po druhé injekci by měl být aplikován radiojod Cena Kč, pouze ve specializovaném centru se „zvláštní smlouvou“ dle Vyhlášky Sb. 63/2007 MZd

Terapie tyreotoxikózy RJ Jde o nejlevnější a nejbezpečnější formu léčby u GB tx. Alternativní léčebný postup u pacientů s kontraindikacemi: –KI tyreostatické dlouhodobé léčby: (svědění, artralgie, hepatotoxicita, agranulocytóza)‏ –KI operace (polymorbidní pacienti)‏ –objemné struma s mechanickým syndromem –KI u hlasových profesionálů –(obava z komplikací TTE: paréza hlasivek, artef. hypoparatyreóza, krvácení, recidiva strumy)‏ Léčba tyreotoxikózy - výhody

Léčba tyreotoxikózy Výpočet A (MBq) záleží na: akumulačním testu: (vyjadřuje se v % z podané aktivity za 24 hodin- normálně 20-40%)‏ dávce (Gy)‏ hmotnosti žlázy T1/2 ef Měření pomocí kolimované detekční jednotky či na kameře

Léčba tyreotoxikózy Vyžaduje obvykle hospitalizaci Vyžaduje vysazení tyreostatik na 3 dny Optimální kalkulované dávky: Tyreotoxikóza ( Gy)‏ GB tx ( Gy)‏ Funkční autonomie: ( Gy)‏ Úspěšnost 60-90%

Léčba tyreoidální autoimunitní orbitopatie (TAO) Léčba tyreoidální autoimunitní orbitopatie (TAO) Ablace zbytků štítné žlázy jako dokončení po TTE, v hypotyreóze podat aktivity cca 3,7 GBq 131 I pod clonou kortikoidů (Prednison 30 mg)‏ dobrý efekt léčby = negativní TRAK

České zkušenostiPracovištěFixní/KalkAktivita/DávkaVolumPoločas ATD ex před/po MotolFixní i Kalk 550 MBq 150 – 350 Gy UZMěřen2/2 ÚstíKalk250 GyScinti (UZ)‏ Měřen3/3 BudějoviceKalk200 – 250 GyUZMěřen7/7 OstravaKalk80 GyUZMěřen7–14/již ne OlomoucKalk? velmi indiv.Scinti + UZ Měřen3/3 BlanskoKalk150 – 200 GyScintiMěřen2/2 HKKalk80 – 200 Gy 3,3 – 8,2 MBq/g UZ ? 6 d4/3 podle Horáčka a spol. 2004

Vedlejší účinky Rozvoj pozdní hypotyreózy v dlouhodobém sledování v závislosti na podané dávce (60-90%)‏ Přetrvávání hyperfunkce ( při 150Gy až ve 25%)‏ Eutyreóza ( 70%)‏ U TAO je vyšší riziko při zvýšených TRAK přetrvávání aktivních forem. Autoimunitní t-itis ( asi u 1%)‏ RJ indukovaný karcinom (jen sporadické zprávy, zejména u dětí do 4 let věku)‏

Kdy raději nepodávat RJ Opatrnost v podání radiojodu u dětí- zvýšené riziko karcinomu, V dospělosti – u strumy nad 60 g upřednostnit chirurgické řešení

KONTRAINDIKACE : –Absolutní : těhotenství, kojení –Relativní: floridní tyreotoxikóza aktivní TAO ( kuřáci)‏ –věk méně než 30 let pro léčbu tyreotoxikózy – (např. v USA jsou léčeni i mladiství)‏ –Nespolupráce pacienta (psychická onemocnění)‏ –inkontinence

Radiační ochrana ambulantně výjimečně: maximálně 550 MBq v domácnosti nejsou děti do 15 let písemné pokyny již při aktivitách nad 150 MBq, nutno dodržovat 10 dní propuštění pac. domů při poklesu aktivity 131 I pod 250 MBq (dávkový příkon 12 μSv/h ve vzdálenosti 1 m)‏ Doporučení „Požadavky SÚJB při provádění terapie onemocněné štítné žlázy radiojodem na pracovištích NM“ (SÚJB 3/2000)‏

Zhoubné nádory štítné žlázy Zhoubné nádory štítné žlázy Hundahl et al. Cancer 83: ,1998 epitelové:epitelové: papilární PTC (80%)‏ folikulární FTC (11%)‏ medulární MTC (4-5%)‏ anaplastický ATC (2%)‏ neepitelové:neepitelové: fibrosarkom smíšené:smíšené: lymfom, teratom, karcinosarkom,hemangioepiteliom

( n=10 783) ‏ Roční nárůst pacientů s karcinomem štítné žlázy registrovaných na KNME v letech ( n=10 783) ‏

Proč podávat radiojod? radioablace snižuje míru recidiv a snad i mortalituradioablace snižuje míru recidiv a snad i mortalitu usnadňuje časnou detekci recidivy založenou na měření sérové hladiny Tg, případně na celotělovém skenu s 131 Iusnadňuje časnou detekci recidivy založenou na měření sérové hladiny Tg, případně na celotělovém skenu s 131 I vysoká aktivita 131 I umožňuje provádět vysoce senzitivní celotělovou scintigrafii a může odhalit předtím nezjištěné nádoryvysoká aktivita 131 I umožňuje provádět vysoce senzitivní celotělovou scintigrafii a může odhalit předtím nezjištěné nádory

Rozdělení pacientů do kategorií rizika v době iniciální léčby: velmi nízké riziko: unifokální T1 (≤ 1 cm) N0M0 a bez prorůstání přes pouzdro štítné žlázy; nízké riziko: T1 (> 1 cm) N0M0 nebo T2N0M0 nebo multifokální T1N0M0; vysoké riziko: jakékoli T3 a T4 nebo jakékoli T, N1 nebo jakékoli M1.

Strategie monitorování pacientů s DTC Klinické vyšetření Laboratorní vyš. (Tg, iCT, TSH,FT3,FT4)‏ Zobrazovací metody: Sonografie krku (nespecifická metoda) dokáže však posoudit zbytky šž, příp. uzlin. syndrom Scintigrafie radiojodem (WB) v hypotyreóze či po rhTSH Scintigrafie 99m Tc-MIBI – podá podobnou informaci jako sono, navíc možnost WB vyšetření  FDG PET/CT - v případě neg. 131 I a vyššího Tg

Neuroendokrinní tumory a jejich léčba a jejich léčba pomocí 131 I-MIBG

123 I či 131 I - metajodbenzylguanidin (MIBG)‏ Meta isomer guanetidinu analog noradrenalinu, falešný transmiter akumuluje se v chromatofinních granulích dřeně nadledvin, myokardu a v dalších tkáních s vysokým podílem sympatické inervace 1. Aktivní transport závislý na Na+/K+ tzv. uptake 1 2. ATP dependentní pumpa 3.exocytóza 4. re-uptake

123 I metajodbenzylguanidin (MIBG)‏ INDIKACE A SENZITIVITA: Feochromocytom % Neuroblastom 80-90% (MEN 2, nonsekreční) % Karcinoid % Paragangliom % MTC 30 % Aktolun (Shapiro), v Nuclear Oncology, Springer, 1999

131 I –MIBG příprava Vysazení léků intereferujích s uptakem nebo retencí RF Sympatomimetika (24-48 h.): fenylefedrin, pseudoefedrin, fenylpropanolamin, nosní kapky Xylometazolin (Otrivin®), bronchodilatancia: Fenoterol (Berotec®), Salbutamol (Ventolin®), Terbutalin (Bricanyl®)‏ Neuroleptika ( chlopromazin 24h., haloperidol 48 h.)‏ Tricyklická antidepresiva (48 h.)‏ Antihypertenziva/kardiovaskulární léky labetalol (72 h.), metoprolol reserpin (48 h.)‏ blokátory kalciových kanálů (48 h.)‏ Redukovaný uptake v slinných žlázách – indikátor interference s medikací Zaplatnikov 2004

131 I –MIBG příprava Zvýšená hydratace v den aplikace blokáda štítné žlázy (dejodace < 5%), 3 dny Lugolův roztok: 1 kapka/ 3 kg hmotnosti Chlorigen: 400 mg podání laxativ

Terapie 131 I-MIBG 3,7 – 11,2 GBq bez ohledu na hmotnost pacienta aplikace individuálně vypočítané aktivity hodinová infuze monitorování TK, tepové frekvence a celkového stavu i.v. hydratace dny postterapeutická scintigrafie cca 6. den

Terapie 131 I-MIBG kontroly KO minimálně po dobu 6 týdnů opakování terapie minimálně za 4 týdny hodnocení efektu terapie po 2 – 4 terapiích (CT, NMR, 123I MIBG, katecholaminy, kalcitonin … ) paliativní efekt terapie méně vedlejších efektů než chemoterapie cenová dostupnost u pacientů s infiltrací kostní dřeně nutná rezerva periferních kmenových buněk

68 letý muž, MTC

KNME UK 2.LF a FN Motol Praha Poterapeutický scan 6. den

47 letá žena, MEN 2A Léčena od r.1996 (9x), kumulativní a.a. 33 GBq

Kdy provádět 123 I-MIBG? pro lokalizační diagnostiku primárního tumoru při recidivě onemocnění pro hodnocení efektu léčby před plánovanou 131 I-MIBG terapií (k terapii jsou indikováni pouze pacienti s pozitivní dg.scintigrafií 123 I/ 131 I-MIBG!!!)‏

123 I-MIBG diagnostická scintigrafie feochromocytom metastázy v játrech, skeletu a uzlinách

123 I-MIBG diagnostická scintigrafie feochromocytom MTC feochromocytom vlevo MTC – MEN 2A feochromocytom bilat.

Vedlejší účinky terapie 131 I-MIBG bezprostřední - hypertenzní krize, tachykardie časné - GIT toxicita (nauzea, nechutenství, zvracení) - myelotoxicita (2-4Gy) – typicky za 4-6 týdnů - nefrotoxicita (po předchozí CHT nebo nefrektomii) - hepatotoxicita, intersticiální pneumonie pozdní - hypotyreóza - trombocytopenie, myelosuprese - sekundární malignita (myeloidní leukémie)‏

Kontraindikace terapie 131 I-MIBG celkově závažný stav nemocného neumožňující jeho izolaci těhotenství leukopenie < 3.0x 10 9 /l trombocytopenie < 100 x 10 9 /l glomerulární filtrace GFR < 30 ml/min závažnější hepatopatie, renální insuficience předpokládaná doba přežití < 12 týdnů odstup od předchozí radioterapie nebo chemoterapie < 4 týdny

Radiohygienické předpisy hospitalizace na lůžkovém oddělení NMhospitalizace na lůžkovém oddělení NM izolace pacientaizolace pacienta sběr moči do sběrných jímeksběr moči do sběrných jímek monitorování pracovníků a rodinných příslušníků, kteří přicházejí do styku s pacientemmonitorování pracovníků a rodinných příslušníků, kteří přicházejí do styku s pacientem

MIBG terapie u neuroblastomu Protokol double terapieProtokol double terapie (ve 14 denních intervalech v množství 12mCi/kg 131 I-MIBG (WB dávka 4 Gy)‏ Kumulativní dávka do 36 mCi/kg zlepšuje odezvu u refrakterního neurblastomu o 30% Matthay K.K. et al. J Clin Oncol 27: ,2009

Děkuji za pozornost