Jaké jsou cílové hodnoty lipidogramu u diabetika ? Pascale Benlian Biochemie - Molekulární biologie - INSERM U538 Lékařská fakulta Pierre a Marie Curie Paris

Světová epidemie diabetu odhad 1995-2010 Figure 5 The diabetes epidemic is a major contributory factor to the increasing prevalence of AS and its worldwide prevalence will almost double by 2010. This is of particular importance in developing countries (e.g. those in South America, Africa, and Asia).

Morbidita pacientů s DM 2.typu Souběžná onemocnění % diabetiků Angina pectoris Infarkt myokardu 14,8 % 6,4 % SRDCE Nefropathie manifestující se micro/macro proteinurií Renální insufficience Diabetes 2.typu 1.příčinou dialýzy (> 10 % dialyzovaných pac. LEDVINY 9,8 % 3,5 % Cévní příhoda mozková Neuropathie periferní 6,1 % 8,8 % NERVOVÝ SYSTÉM OKO Retinopathie 10,6 % TEPNY ICHDK 11,2 % DETOURNAY B. et coll. Diabetes & Metabolism 2000, 26: 363-369 - LE FLOCH J.P. et coll. Diabetes & Metabolism 2000, 26: 43-49 - HALIMI S. et coll. Diabetes & Metabolism 1999, 25: 507-512 33

Příčiny úmrtí u diabetiků DM Typ II : 90 %, n= 5 963 úmrtí (%) 50 40 ICHS Jiné onemocnění srdce CPM 30 20 10 Diabetes Nádory Infeckce Ostatní GEISS LS. et al. In Diabetes in America. 2nd ed. 1995 : 233-257

Průměrné hodnoty LDL- mezi 4,40 mmol/l a 4,90 mmol/l Diabetes, anamnéza IM a koronární riziko Úrověň rizika vzniku infarktu myokardu (IM) během 7 let 10 20 30 40 50 Diabetes 2.typu 45 %* Nediabetik 20,2 % 18,8 %* 3,5 % IM n=169 bez IM n=890 IM n=69 Bez IM n=1704 * (p <0,001 versus skupina non IM) Průměrné hodnoty LDL- mezi 4,40 mmol/l a 4,90 mmol/l HAFFNER S.M. N Engl J Med 1998;339:229-34

Diabetik :Klinický profil Simvastatine 40 mg Nediabetik (14 573) Diabetik (5 963) Věk (SD) 64,7 (8,1) 62,1 (8,9) Mužšké pohlaví % 78 70 TABÁK (ex) % 78 (63) 67 (55) Hypertenze % 42 40 BMI (SD) 27,2 (4,1) 28,6 (5,0) ICHS v OA % 98 51 Lancet 2003; 361:2005

Lipidové odchylky u diabetiků * Horní mez normy : 4,6 % HPS = heart protection study UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study HPS mmol/l Triglyceridy HbA1c* LDL HDL Cholesterol celk. Typ 1 (615) 2,7 7,9 % 3,0 1,4 5,5 Typ 2 (5 348) 5,46 7,0 % 3,2 1,0 5,70 UKPDS 4,2 6,9 % 3,3 1,0 5,2 Ženy (1 129) 4,55 7,4 % 3,8 1,1 5,7 Muži (1 564) ** ** hodnoty > prah dle doporučení : AFSSAPS, ANAES 2000 Lancet 2003; 361:2005 ; Turner et al. BMJ 1998;316 : 823-828

Zcela rozložitelné (CO2 + H2O) Lipidy a Ateroskleróza Zcela rozložitelné (CO2 + H2O) Energie / Signály (zásoby) (spotřeba) Membrány (buněčná reparace) Signály (hormony) (intracelulární signály) Nedegradovatelný (žlučové kyseliny)

Intima artérie Sídlo aterosklerózy Lusis AJ, Nature, 2000;407:233

 lokální přísun lipoproteinů Vznik aterosklerózy 1 Všechny faktory napadající stěnu tepny Fyzikální :  TK,lokální ischemie, endoteliání léze… Chemické : Volné radikály,  NO, oxidační činidla, dráždivé toxiny (homocystein, complement, AGEP… (AGEP= advanced glycation endproducts) Biologické : Mikroorganismy (CMV, Chlamydie…)  lokální přísun lipoproteinů 2 Lipoproteiny sami o sobě Zvýšeným přísunem : ( LDL,  postprandiální lipémie ) Nedostatkem obranných mechanismů tepenné intimy : (neúčinné HDL , Lpa, porucha lipolýzy, porucha endocytózy, modifikace, degradace…)

Diabetes a Ateroskleróza Patofyziologie

VA-HIT Ovlivnění HDL cholesterolu a TG Diabetici (n=769) Nediabetici (n=1748) 0,68 Infarkt bez úmrtí Kardiovaskulární příhody Kardiovaskulární úmrtí CPM Diabetici (p=0.004) Nediabetici (p=0,07) Diabetici (p=0.17) Nediabetici (p=0,09) Diabetici (p=0.02) Nediabetici(p=0,88) Diabetici (p=0.46) Nediabetici(p=0,67) 0,82 0,78 0,79 0,59 0,97 0,60 0,90 0,8 0,6 0,4 1,0 1,2 1,4 0,2 V prospěch léčby V prospěch placeba Adapté de Rubins et al. Arch Intern Med. 2002;162:2597-2604

Ovlivnění LDL cholesterolu Významné kardiovaskulární příhody CARDS 20 Placebo 15  RR = 32% (95% CI 15-45) p=0.001 Atorvastatin 10 mg Kumulované riziko (%) 10 5 1 2 3 4 4.75 ans 2 838 muži nebo ženy, DB Type 2 40-75 let, bez ICHS Colhoun et al. Lancet. 2004 ;364:685-96.

Závažné koronární příhody Ovlivnění LDL cholesterolu Kardiovaskulární morbi-mortalita Závažné cévní příhody Závažné koronární příhody placebo Simvastatin 40 mg p<0,0001 p<0,0001 27,5 % 22,3 % 22,5 % 18,1 % 13,7 % 11,4 % 10,4 % 8,7 % HbAIC > 7 % (n = 2 689) HbAIC < 7 % (n = 3 205) HbAIC > 7 % (n = 2 689) HbAIC < 7 % (n = 3 205) HPS study group. Lancet 2003; 361:2005

Léčba hyperlipidémií Rizikové faktory,které je nutné vzít v úvahu Věk : muží > 50 let, ženy >60 let Positivní RA předčasné ICHS Infarkt myokardu nebo mors subita u rodičů M <55 ans, Ž <65 ans Nikotinismus aktivní nebo stopkuřák <3 roky Trvalá esenciální hypertenze léčena či ne Diabetes 2. typu léčený či ne Snížení HDL cholesterolu < 1,00 mmol/l M a Ž. Protektivní faktor (-1 RF)riz.faktor HDL Cholesterol  1,50 mmol/l www.afssaps.sante.fr

Lipidové spektrum (Stanovení lipidového rizika SLR) 1°) Podmínky odběru Po přísném lačnění 12 h (+++) Suché zkumavky : Analýza séra Mimo infekci nebo akutní zánět Opakování lipidogramu 1-2x, v měsíčním intervalu čiré, opalescentní,zkalené, mléčné Vzhled séra 2°) Parametry Cholesterol celk. + Triglyceridy HDL Cholesterol Výpočet LDL cholesterolu LDL g/L = CT – HDL – TG/5 (g/L) Když TG < 4,0g /l ( 5mmol/l) Friedewaldova rovnice

Terapeutický cíl v prevenci AFSSAPS – 2005 Cílové koncentrace LDL cholesterolu ve vztahu k počtu kardiovaskulárních rizikových faktorů Pacient s vysokým kardiovaskulárním rizikem Prokázané kardiovaskulární onemocnění Diabetik s vysokám rizikem : buď : Renální insuficience = Proteinurie > 300 mg/24h nebo Cl. Creat (Cockroft-Gault) <60 ml/min nebo : Alespoň 2 hlavní rizikové faktory + mikroalbuminurie >300 mg/24h Riziko >20% během 10 let (rovnice ANAES) www.afssaps.sante.fr