ARO Nemocnice na Homolce Kouření a bolest MUDr. Ivan Vrba, PhD ARO Nemocnice na Homolce

Bolest - definice WHO: „Bolest je nepříjemná emocionální a senzorická zkušenost spojená se skutečným či hrozícím poškozením tkání nebo je popisována termíny takového poškození.“ Mc Caffery: „Bolest je to, co pacient prožívá, když říká, že ho to bolí“. Sherington: „Bolest je psychický doplněk imperativního ochranného reflexu“. Wall: „Bolest je“ 2

Bolest - pátá vitální známka Vědomí Dýchání Oběh Metabolismus Bolest American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.

Bolest - dělení Akutní Chronická pozitivní smysl aktivace sympatiku stres strach, boj, útěk anxieta efektivní léčba chybí smysl nechutenství, zácpa spánková deprivace deprese, suicidium sociální izolace, nejistota neefektivní léčba bolestivé chování 4

Bolest - podle původu Nádorová - cancer pain Bolest provázející onemocnění maligní-nádorové etiologie. Nenádorová - non cancer pain Bolest provázející stavy, u kterých nebylo zjištěno maligní-nádorové onemocnění. 5

Základní zásady léčby bolesti Rozdíly: - akutní x chronická, nádorová x nenádorová Léčba : - zejména dle intenzity bolesti + dle typu bolesti… Akutní bolest: - rychlé podání /i.v., i.m./, silně působící lék Chronická bolest: - spíše neinvazivní přístupy - p.o., ordinace „dle hodin“, dle WHO žebříčku, retardované preparáty, systémy pro dlouhodobou aplikaci Nádorová bolest: - nevadí zde tolik vedlejší účinky a komplikace léků i metod - použití invazivnějších postupů než při léčbě

Algoritmus léčby CHB Neuromodulace Diagnóza Prevence - Návrh léčby Klid - Pohyb - Cvičení Běžná analgetika Operační přístupy Nervové blokády Speciální přístupy Opioidy (dlouhodobě) Neuromodulace Neurodestruktivní metody Psychologická intervence Rehabilitace

Modifikovaný WHO žebříček 4. Intraspinální aplikace léků /opioidů/ 3. Silné opioidy + 1,2 + adjuvantní terapie 2. Slabé opioidy + 1 + adjuvantní terapie 1. Běžná analgetika + adjuvantní terapie

Adjuvantia Antidepresiva Antiepileptika Neuroleptika Lokální anestetika Centrální myorelaxancia Klonidin Bifosfonáty Antihistaminika Kortikosteroidy Hypnotika (sedativa, nootropika, vazoaktivní substance)

Hodnocení a měření bolesti Základní pravidlo: Věřit nemocnému, že má bolest. On je tím pravým odborníkem na svou bolest! Bolest je vždy subjektivní a její objektivizace je proto problematická. 10

Hodnocení a měření bolesti Anamnéza a trvání bolesti Charakter bolesti a její časový průběh Faktory ovlivňující průběh bolesti Topografie bolesti Intenzita bolesti (VAS 0/10) Deník bolesti Míra spotřeby záchranné medikace Bolestivý stav je nutno podrobně vyhodnocovat se zaměřením na: o anamnézu a dobu trvání bolesti o charakter bolesti a její časový průběh o faktory ovlivňující průběh bolesti o topografii bolesti - grafická figura o intenzitu bolesti Léčba musí být pravidelně monitorována. Standardem je hodnocení intenzity bolesti dle vizuálně analogové škály (VAS 0 – 10), kde 0 je stav bez bolesti, 10 je nejsilnější bolest jakou si pacient dokáže představit. Důležitou pomůckou zejména při zahájení analgetické je deník bolesti s možností zachycení vedlejších účinků, denních aktivit a kvality spánku. 11

Bolest a kouření - vztahy Stále málo známo o tomto vztahu Dlouhodobě prokázané vztahy mezi závislostmi na nikotinu a alkoholu, depresemi a úzkostí Při odvykání od nikotinu se objevuje bolest Společná biologická podstata-opioidní peptidy Vznik onemocnění s bolestí (TU, ICHS, ICHDK, AP, osteoporoza) Určité pohlavní odlišnosti Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012 Patterson et al. Smoking cigarettes as a coping strategy…The Journal of Pain, 2012

Kouření-bolest a deprese Deprese se ukazuje jako významný faktor pro vztah mezi kouřením a bolestí Vztah mezi kouřením a depresí přispívají ke zvýšení bolesti Zvýšená pozornost na deprese u kuřáků jako zdroje a mechanismu ke zhoršení bolesti Léčba depresí velmi důležitá (k-b terapie, antidepr.) Složitější léčba kuřáků (psychopatologie-deprese, vyšší spotřeba opioidů, nikotinové interakce) Goesling et al. Cigarette smoking and pain: Depressive…,Pain 2012

Nikotin Opakovaně zjištěn analgetický účinek Analgetické spolupůsobení morfinu a nikotinu Mo aktivuje descend. inh. systém-uvolnění acetylcholinu-aktivace musk. a nikot. receptorů Je závislý na dávce (+20 cigaret) Použití jako analgetikum-vedlejší účinky Použití náhradní terapie (veraniclin) Bariéra znesnadňující odvykání Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012

Bolest a kouření z pohledu algeziologa Nikotin se metabolizuje v játrech pomocí cytochromu P450, zejména CYP2A6 (CYP2B6, CYP2E1) Farmakodynamické interakce- (periferní i centrální)-zejména benzodiazepiny, beta-blokátory a opioidy (urychlením metabolické přeměny) Farmakokinetická interakce (absorpce, metabolismus) – CYP1A2 (urychlení metabolismu antidepresiv a antipsychotik) Po skončení kouření- vzestup koncentrace ( haloperidol, benzodiazepiny, TCA, karbamazepin, valproát) Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013 Patterson et al. Smoking cigarettes as a coping strategy…The Journal of Pain, 2012 Perlík. Lékové interakce a kouření, 2012

Low back pain Bolest dolních zad: prevalence okolo 70% 3 stadia: akutní (do 7 dní) subakutní (7 dní - 3 měsíce) chronické (delší než 3 měsíce) Asymptomatické bolesti zad Symptomatické bolesti zad (radikulární) Red flags Faktory ovlivňující výskyt: civilizační choroba pracovní zatížení, věk, komplikující onemocnění (osteoporóza), (ne)trénovanost, únava, kouření Homer. Predictors of frequent back pain in adolescent, poster EFIC Florence 2013

Bolest a myoskeletální nemoce Souvislost kouření a bolestí zad (kašel-tlak, ztráta minerálů, zhoršení fibrinolýzy a proteolýzy, snížení prokrvení) Velké, prospektivní, epidemiologické studie ukazují příčinné vztahy mezi kouřením v dospívání a vznikem bolesti zad v dospělosti Větší spotřeba analgetik (zvýšený metabolismus a snížení hladiny v krvi) Těžší průběhy onemocnění Horší u dospívajících Zhoršení kvality života a funkčnosti Zvýšení výskytu a průběhu -progrese fybromyalgií a revmatoidní artritidy s horším efektem léčby Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012

Kouření a nádorová onemocnění Kouření jako příčina Tu stavů (Ca plic, krku a hlavy) Tu onemocnění jsou spojená s bolestí (30-70-90%) Bolest z Tu, jeho léčby, související onemocnění Psychický, sociální, existenciální, spirituální rozměr Protinádorové postupy + symptomatická léčba Stále nedostatečná - neznalost, nezájem, obavy Prausová. Kouření a etiologie zhoubných onemocnění, 2012

Kouření a nádorová onemocnění Negativní vliv kouření (vyšší bolest, horší hojení, snížení účinnosti léčby a kvality života, recidiva Tu) Snaha přestat kouřit je velmi důležitá Vznik bolesti – bariéra k odvyknutí Léčba nádoru spolu s odvykáním Včasná, dostatečná a individualizovaná léčba bolesti Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012

Kouření a CHB Kuřáci mají častější výskyt jak chronických (zejména myosketálních), tak akutních bolestí Byly nalezeny vztahy mezi dávkou (množství a doba), začátkem kouření a bolestí Byl prokázán negativní vliv pasivního kouření Byl prokázán analgetický účinek nikotinu Možnost užití náhradní terapie nikotinu v léčbě pooperačních bolestí (varenicline) Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012 Patterson et al. Smoking cigarettes as a coping strategy…The Journal of Pain, 2012

Kouření a CHB Cannabis sativa – konopí, marihuana, hašiš Kouření-nejčastější způsob – rychlý nástup i odeznění Negativní účinky (návyk, dýchání, Ca, změny osobnosti) THC (delta-9-terahydrokabinol) Prokázán analgetický účinek (RS + neuropatická + nádorová bolest) Sativex- ústní spray (2,7 mg THC + 2,5 mg CBD) Ware et al. „Kouření konopí a chronické neuropatické bolesti: náhodně kontrolovaná studie.“ Canadian Medical Association Journal 2010 21

Bolest a kouření – pooperační stav Kuřák je ohrožen mnoha pooperačními komplikacemi (plicní, oběhové, hojení) Čím blíže výkon k bránici, tím počet vyšší Vyšší pravděpodobnost příjmu na ARO Vyšší mortalita (37% : 24%) Horší hojení ran (vasokonstrikce, adhezivita trombocytů, oxid uhelnatý, syntéza kolagenu) Opožděné hojení kostí (delší fixace) 6x vyšší výskyt infekce, prodloužení hospitalizace Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013 Pafko. Kouření a chirurgie, 2012

Operační výkon a kouření – před výkonem Malá informovanost nemocných o vhodnosti-nutnosti přestat kouřit před plánovanou operací Přitom operace představuje ideální příležitost doporučit pacientovi přestat kouřit (chirurg, anesteziolog) Lékaři-kuřáci (25%) méně informují Otázka kdy přestat-alespoň 48-72 hod, lépe 4-6 týdny Význam pohovoru 6-8 týdnů před výkonem - snížení komplikací z 52-18%. Vhodná příprava – bronchomukolytika, bronchodilatantia Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013 Pafko. Kouření a chirurgie, 2012

Bolest a kouření – pohled anesteziologa Zvýšená bronchosekrece-kašel (CHOPN) Zvýšení KVO (2x)-IM (5x),náhlá srdeční smrt (2x), onem. Periferních tepen (2x), břišní aneurysma (5x)-trombogenicita, krevní destičky,cévní stěna), zvýšení TK Zvýšení problémů v ústní dutině (záněty, defekty) Lékové interakce (snížení účinku opioidních analgetik, uvolňování katecholaminů-vasokonstrikce, hormonální antikoncepce) Zhoršení hojení ran, DM, dyslipidemie, št. žláza, alergie Nebezpečí závislosti na jiných látkách Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013 Kozáková. Kouření a stomatologie, 2012

Anestézie u kuřáků Pohovor, příprava – dostatečná doba před výkonem Snaha o nekouření – ideální doba Po přerušení kouření: 20 min – pokles TK, 12 h- normalizace CO, 2-12 týdnů- zlepšení cévních i plicních odchylek, 1-9 měsíců-úprava kašle a dechu Alespoň 12-48 hod., ideální 6-8 týdnů I pasivní kouření zvyšuje riziko respiračních komplikací, zvláště u dětí (motivace rodičů) Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013 Koblížek a Kudelová. Kouření a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012

Anestézie u kuřáků Kardiovaskulární komplikace -perioperační rizika (AP- IM, reoperace) Respirační komplikace - 1,8x vyšší + zhoršení u mladých a obézních, CHOPN Komplikace s ránou – 3,6 (nekróza), 2,07 (dehiscence), 1,79 (infekce), 2,27 (nespecifické komplikace) PONV (antiemetický efekt nikotinu?) Aschermann a Linhart. Kouření a kardiovaskulární onemocnění, 2012 Pafko. Kouření a chirurgie, 2012

Pooperační bolest Stále velký problém – špatně diagnostikována - špatně léčena Různé možnosti – NSA, opioidy- nežádoucí účinky Použití nikotinu ve formě spraye-3 mg (2004) Nejednotné výsledky studií (nikotinové náplasti) Snížení účinku po použití volatilních anestetik Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012 Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013

Zkušenosti algeziologa Kouření – asi stále podceňovaný problém lékaři i algeziology Je to chyba! Negativní vliv na bolest zad (velmi častá – FBSS) Negativní vliv na další bolestivá onemocnění – pohybová, Tu Určitý ukazatel závislosti (cave: léky-opioidy) – před jejich nasazením, nižší účinnost, interakce Při výběru k neuromodulačním metodám (neléková závislost jako relativní kontraindikace k zavedení této léčby)

Kouření a bolest -Předpokládá se, že onemocnění související s kouřením se stanou do roku 2030 nejčastější příčinou úmrtí (10 mil/rok, 3x více než v 1995) -Počet kuřáků ve vyspělé civilizaci klesá, 1/4-1/3 operovaných je stále aktivními kuřáky -Populace kuřáků roste rychleji než populace -54% nemocných s chronickou LBP jsou kuřáci Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013

Kouření zvyšuje intenzitu bolesti a zhoršuje funkce Nemocní s chronickou bolestí kouří až 2x více : PROČ? 1. Strategie ke zvládání bolesti (analgetický účinek nikotinu- nikotinové cholinergní receptory) 2. Snížení emočního stresu (odvedení pozornosti od bolesti) ALE! Pozitivní efekt je ukazuje jako iluzorní: Kuřáci s chronickou bolestí mají vyšší intenzitu bolesti, vyšší stupeň depresí (sebevražd) a disability, větší ovlivnění aktivit, větší spotřebu opioidů a horší výsledky léčby!! Kouření přispívá ke vzniku, zhoršování a udržování CHB

Kouření a bolest-závěr Kouření a bolest jsou z nejvýznamnějších problémů, obav a výzev současného veřejného zdravotnictví Kuřáci, ale i ex-kuřáci jsou nemocní s vyšším rizikem peri- a zvláště po-operačních komplikací Současní kuřáci a bývalí silní kuřáci mají více bolestivých stavů a větší intenzitu bolesti než nekuřáci Cíl: Omezení kouření u nemocných v předoperačním období a nemocných s CHB!!!