HIV & Výživa kojence Lída Lhotská IBFAN/GIFA Ženeva Dagmar Schneidrová 3. LF UK Praha

Osnova prezentace Kojení a zdravotní stav dítěte HIV a výživa kojence –nové poznatky Politika OSN, WHO a její uplatňování Evropská strategie Uplatňování doporučení (BFHI)

Optimální výživa kojence Výlučné kojení po dobu 6 měsíců Příkrm s pokračujícím kojením mezi 6 a 24 měsíci, případně déle Včasný Vhodný Bezpečný Podávaný přiměřeným způsobem (Globální strategie výživy kojenců a malých dětí, 2002)

Rizika umělé výživy (v rozvojových zemích rizika vyšší) Zvýšené riziko akutního onemocnění: Respirační infekce Záněty středouší: 3-4x vyšší riziko Gastroenteritida: 3-4x vyšší riziko (rozvojové země 17-25x vyšší riziko) Bakteriální infekce vyžadující hospitalizaci: 10x vyšší riziko Meningitida: 4x vyšší riziko Křeče z nedostatku vápníku u novorozenců: 30x vyšší riziko Vyšší úmrtnost na syndrom náhlého úmrtí kojence (SIDS)

Rizika umělé výživy (v rozvojových zemích rizika vyšší) Zvýšené riziko chronických onemocnění Rozdíly v psychickém vývoji Zdravotní dopad u matky

HIV/Výživa kojence – Hodnocení rizik

Přenos HIV z matky na dítě Časný prenatální (<36 týdnů) Časný poporodní (0-6 měsíců) Pozdní poporodní (6-24 měsíců) Těhotenství Porod Kojení HIV transmission from mothers to infants occurs during pregnancy, at the time of labor and delivery, and postnatally through breastfeeding. This slide summarizes the timing of HIV transmission during these periods. In the absence of any interventions to prevent or reduce transmission, about 5-10 percent of HIV infected mothers pass the virus to their infants during pregnancy; between 10-20 percent during labor and delivery; and another 10-20 percent postnatally through breastfeeding to 24 months. One reason for the lack of precision here is that there is no reliable method of determining whether an infant is infected or not until about 6 weeks of age so the precise timing cannot be determined. Labor and delivery is the single time point of greatest risk with as much infection occurring within 24 hours as occurs postnatally within 24 months of breastfeeding. Most ARV prophylaxis regimens aim to reduce HIV transmission during this time. Pozdní prenatální (36 týdnů před porodem) 5-10% 10-20% 10-20% Upraveno podle N Shaffer, CDC

1000 HIV+ Matek (doba přenosu HIV na dítě) 630 150 This slide illustrates this data on HIV transmission in a slightly different way. Imagine 1000 HIV+ women. Using the midpoints of the ranges described in the previous slide, you would expect 70 of their infants to be infected with HIV in-utero (during pregnancy), another 150 would become infected during labor and delivery; and another 150 would become infected with HIV over the course of about 2 years of breastfeeding. 630 infants would not become infected with HIV, even if breastfed. 150 70

Mechanismus přenosu HIV mateřským mlékem Přesná brána vstupu HIV přes slizniční povrch u kojenců není známa, uvažuje se o: Porušení integrity epiteliální buněčné vrstvy (léze v ústech, střevní sliznici) Soor v ústech kojence je spojen se zvýšeným rizikem postnatálního přenosu HIV Nezralá gastrointestinální sliznice u novorozenců Nezralý imunitní systém u novorozenců Disruptions of the integrity of infants’ mucosa membranes including oral thrush, mouth ulcer, inflammatory responses of the gastro-intestinal mucosa are believed to increase the risk of postnatal transmission of HIV through breastfeeding by providing an entry point to HIV. Infants with these conditions may be at higher risk of postnatal transmission in the presence of maternal breast pathologies such as mastitis, breast abscesses and cracked nipples. In studies conducted in Nairobi and Abidjan, infant oral thrush was significantly associated with an increased risk of postnatal transmission of HIV. Early introduction of other types of milk, complementary foods, and infectious illness which can result in gastro-intestinal damage may increase the risk of postnatal transmission of HIV through breastfeeding.

Vysoká virová nálož v mateřském mléce Vysoká virová nálož v plasmě Rizikové faktory spojené se zvýšeným rizikem postnatálního přenosu HIV kojením Matka Primární infekce Nízký počet CD4-CD8 Vysoká virová nálož v mateřském mléce Vysoká virová nálož v plasmě Patologie prsu - Mastitida - Absces - Ragády bradavky Kojení/ kojenec Způsob kojení (výlučné kojení vs kombinované krmení) Délka kojení Patologie v ústech kojence (např. soor) Věk (první měsíc) – nezralost This slide shows maternal and infant factors currently known to be associated with an increased risk of postnatal transmission of HIV through breastfeeding. Risk of postnatal transmission of HIV is increased by a range of factors related to the mother, the infant and breastfeeding practices. Maternal factors include HIV primary infection of mother while she is breastfeeding, maternal degree of immunosuppression as reflected by her CD4-CD8 cell counts, maternal plasma and breast milk viral loads, and breast pathologies. Factors related to infant and breastfeeding practices include breastfeeding pattern and duration, infant oral pathologies and age, and premature deliveries.

Ochranný efekt kojení? Většina kojených dětí HIV pozitivních matek není infikována i po mnoha měsících kojení, přestože je dítě denně vystaveno odhadem 700 000 virových částic (HIV-1).

Durban, SA, Coutsoudis et al. utero infection= 7.6%, 6.8%, 6.9% 26.1% 19.4% 26.1% 24.7% 35.9% utero infection= 7.6%, 6.8%, 6.9% Durban, SA, Coutsoudis et al. The type of breastfeeding practiced (exclusive versus partial) may also be an important risk factor for HIV transmission. This slide shows the well-known data from Anna Coutsoudis and colleagues’ study in Durban SA. It compares the cumulative rates of HIV transmission in infants exclusively or partially breastfed (to 3 months). The rates of infection were similar at birth, but partially breastfed infants had higher rates of postnatal transmission at 3, 6, and up to 15 months of age when compared with babies who had been exclusively breastfed. These data remain very controversial since they are observational data and have not been replicated. There are several studies in progress to try to replicate these findings (in South Africa, Zambia, Zimbabwe, and elsewhere).

Zwitambo study in Zimbabwe: Zwitambo study in Zimbabwe: Postnatal transmission lower in infants with exclusive breastfeeding. * shows statistical significance

DOPORUČENÍ WHO Říjen 2000, odráží se v evropské strategii Právo HIV+ žen na informované rozhodnutí o způsobu výživy dítěte Pokud je náhradní výživa přijatelná, proveditelná, dostupná, udržitelná a bezpečná (AFASS), doporučuje se HIV+ ženám vyhnout kojení. HIV+ ženám, které se rozhodnou pro kojení se doporučuje: výlučné kojení v prvních měsících, kojení by mělo být ukončeno, jakmile je to možné, aby se minimalizovalo riziko přenosu na dítě. Definitions of acceptable, feasible, affordable, sustainable and safe These terms should be adapted in the light of local conditions and formative research. The following may serve as a starting point: Acceptable: The mother perceives no barrier to replacement feeding. Barriers may have cultural or social reasons, or be due to fear of stigma or discrimination. According to this concept the mother is under no social or cultural pressure not to use replacement feeding; and she is supported by family and community in opting for replacement feeding, or she will be able to cope with pressure from family and friends to breastfeed, and she can deal with possible stigma attached to being seen with replacement food. Feasible: The mother (or family) has adequate time, knowledge, skills and other resources to prepare the replacement food and feed the infant up to 12 times in 24 hours. According to this concept the mother can understand and follow the instructions for preparing infant formula, and with support from the family can prepare enough replacement feeds correctly every day, and at night, despite disruptions to preparation of family food or other work. Affordable: The mother and family, with community or health-system support if necessary, can pay the cost of purchasing/producing, preparing and using replacement feeding, including all ingredients, fuel, clean water, soap and equipment, without compromising the health and nutrition of the family. This concept also includes access to medical care if necessary for diarrhoea and the cost of such care Sustainable: Availability of a continuous and uninterrupted supply and dependable system of distribution for all ingredients and products needed for safe replacement feeding, for as long as the infant needs it, up to one year of age or longer. According to this concept there is little risk that formula will ever be unavailable or inaccessible, and another person is available to feed the child in the mother’s absence, and can prepare and give replacement feeds. Safe: Replacement foods are correctly and hygienically prepared and stored, and fed in nutritionally adequate quantities, with clean hands and using clean utensils, preferably by cup. This concept means that the mother or caregiver: — has access to a reliable supply of safe water (from a piped or protected-well source) — prepares replacement feeds that are nutritionally sound and free of pathogens — is able to wash hands and utensils thoroughly with soap, and to regularly boil the utensils to sterilize them — can boil water for preparing each of the baby’s feeds — can store unprepared feeds in clean, covered containers and protect them from rodents, insects and other animals.   HIV and Infant Feeding: Guidelines for health care Managers and Supervisors, WHO 2003

Možnosti výživy kojence doporučované WHO (2004) Výlučné kojení Tepelně ošetřené MM HIV negativní kojné Mléčné banky Časné ukončení kojení (jakmile je to proveditelné) Náhradní výživa Komerční výrobky KMV Doma připravená výživa pro kojence (modifikovaná, s doplňky živin) Obohacená rodinná strava s náhradami MM po 6 měsících This slide shows the feeding options (breastfeeding and replacement feeding) currently recommended by WHO. I will now discuss what we know about each of these from program and research experience.

Proveditelnost některých doporučených způsobů výživy kojence Tepelně ošetřené MM pasterizace (62,5°C/30 min) inaktivuje HIV v MM ohřátí mléka na 56-62,5 st. C po dobu 12-15 min (Jeffreys et al 2001) neexistují údaje o denním používání této metody může být použito během přechodného období časného ukončování kojení Využití kojných – neexistují údaje monitorování HIV stavu kojných je problematické tato praxe je méně využívána kvůli riziku HIV Mléčné banky – neexistují údaje mohou být využívány v některých oblastech (Brazílie, LA, Jižní Afrika provádějí studie) This slide summarizes what we know about the feasibility of other breastfeeding options for HIV+ mothers. A study in SA has shown that heating breast milk for 12-15 minutes inactivates HIV in human milk, but there are no data on the feasibility of this practice from birth. Some people working in the field believe that heat treating breast milk may be important and more practical during the transition from exclusive breastfeeding to no breastfeeding. There are no data on the use of wet nurses for preventing HIV transmission. Monitoring the HIV status of a wet nurse may be challenging and there is evidence that the practice of wet nursing is on the decline because of HIV fears. There are no data on the use of milk banks for feeding children exposed to HIV, although this practice may be feasible in some settings, particularly in Brazil and other countries where milk banks are established.

Časné ukončení kojení Neexistují důkazy pro doporučení specifické doby Doporučuje se před 6. měsícem Pokud možno se vyhnout kombinovanému krmení Přechodné období - 2 dny-2 týdny Transition may bring difficulties for both mother and the child (mastitis and breast abscess; distress, restlesness, loss of appetite, diarhoea; problems within family, community Heattreatment of breastmilk in transition period may minimize both risks of HIV transmission and above mentioned difficulties for mother and the child.

Framework for priority action on HIV/IF and revised Guidelines Now also adopted through WHA resolution of 2004 and likely in the upcoming WHA in a resolution of HIV and nutrition.

WHA 2004 - Rámec pro aktivity HIV a výživa kojence Vypracovat nebo revidovat komplexní národní politiku týkající se výživy kojenců a malých dětí ve vztahu k HIV Uvést do legislativy Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka a WHA rezoluce Podpořit snahy na ochranu, prosazování a podporu optimální výživy kojenců a malých dětí Poskytnout přiměřenou podporu HIV-pozitivním ženám a umožnit jim zvolit si nejlepší možný způsob výživy pro své dítě Podpořit výzkum týkající se HIV a výživy kojence, včetně rozšíření výsledků. Adopted by 9 UN agencies and in 2004 reflected in the WHA resolution 57.14: WHA urges member states, as a matter of priority, to pursue policies and practices that promote: -promotion of breastfeeding in the light of the UN Framework for priority action on HIV/IF and the new WHO/UNICEF Guidelines for Policy-makers and health-care managers

Výživa kojence - Klíčové body v evropské strategii Postavena na pojetí lidských práv Zdůrazňuje doporučení OSN, WHA Klade důraz na poradenství a podporu volby matky Prosazuje intervence v rámci celkové ochrany, prosazování a podpory kojení Klade důraz na zavádění Kodexu a BFHI

BFHI a HIV BFHI vytváří podpůrné prostředí pro kojící matky i matky, které používají UV Je třeba vytvořit poradenský rámec zaměřený na HIV a výživu kojence BFHI může využívat: VCCT – dobrovolné, důvěrné poradenství a testování (HIV) Školící centrum pro poradce Poradenství o možnostech výživy