LÉČENÍ ZLOMENIN MUDr. Martin Vlček

LÉČEBNÉ POSTUPY KONZERVATIVNÍ OPERAČNÍ

KONZERVATIVNÍ LÉČBA r. 1852 – zavedl sádrový obvaz holandský vojenský lékař Matthijsen

KONZERVATIVNÍ LÉČBA převládala do konce 60. let nevýhoda: dlouhodobá sádr. fixace kloubů sousedících se zlomeninou → artrózy Zlomeninová nemoc: - oběhové změny ve venozním a lymfatickém řečišti, - následně chronické otoky, svalová atrofie - osteoporóza až Sudeckova kostní atrofie - lze jí předcházet rehabilitací, avšak nelze zcela vyloučit

KONZERVATIVNÍ LÉČBA Principy konzervativní terapie dle Böhlera: 1. repozice 2. retence 3. rehabilitace

KONZERVATIVNÍ LÉČBA reponovaná zlomenina potřebuje klid + svalek se tvoří při dobrém cévním zásobení dále postupně narůstající zátěž k remineralizaci a remodelaci

KONZERVATIVNÍ LÉČBA Obecné zásady: sádrový obvaz přikládá lékař (sádrovník pouze pomáhá) riziková místa vypodložit, okraje sádry nesmí být ostré první cirkulární sádrový obvaz se před úplným vyschnutím po celé délce a celé tloušťce rozstřihne a převáže suchým obinadlem nezbytné časné kontroly periferie při RTG kontrolách se event. doreponují sekundární dislokace pokud primárně 2 sádr. dlahy: nutné následně přesádrovat, ne pouze dosádrovat dlahy neadekvátní bolest → obvaz sejmout (dekubitus nebo kompartment syndrom!)

KONZERVATIVNÍ LÉČBA sádrové fixace levné, pro pacienta těžké moderní materiály: - lehké, větší komfort pro pacienta, zatím drahé - tkaniny ze skelných vláken, napuštěné polyuretanovou pryskyřicí, která se aktivuje vodou

KONZERVATIVNÍ LÉČBA ortézy: na doléčení

FUNKČNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA aktivní postupná mobilizace bez pevného imobilizačního fixačního obvazu pro stabilní zaklíněné zlomeniny, jako zejména: - mediální zlomeniny krčku femuru Pauwels I - subkapitátní zaklíněné zlomeniny prox. humeru (zejména u starých lidí) - nedislokované zlomeniny baze 5. MTT - izolované nedislokovaná zlomeniny diafýzy fibuly vzniklé přímým násilím - nedislokované zlom. distálního radia - neúplné nebo nedislokované zlom. bérce

FUNKČNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA funkční léčbu navrhl Agostino Sarmiento (USA) jeho slogan „Zlomenina se může hojit i navzdory tomu, že je rigidně fixována.“ obvazy umožňují sousedním kloubům limitovaný pohyb úlomky nejsou plně fixovány při pohybech vyvíjí v obvazu svalová manžeta hydrodynamický tlak na zlomeninu → urychluje se tvorba svalku metoda se obecně nevžila (časté kontroly sádry s korekcí postavení úlomků) Sarmientův obvaz: - k doléčení zlomenin bérce - obvaz kolem kondylů hlavice tibie a obkružuje patelu - nezasahuje do fossa polpitea - umožňuje pohyb kolene Sarmientova objímka (či brace): na doléčení zlomenin humeru

SKELETÁRNÍ TRAKCE indikována u zlomenin s tendencí ke kontrakci úlomků jedná se o dynamickou kontinuální repozici, nikoli o imobilizaci v užším slova smyslu K dráty se zavádějí do: kondylů femuru, tuberositas tibiae, kalkaneu (dnes výjimečně do olekranu) tah musí být osově korektní, vyvážený je-li tah veden přes kloub – ligamentotaxe – může ztěžovat hojení kloubních vazů věnovat péči místům vstupu K dr. (! infekt až osteomyelitis!) maxim. 3 týdny dnes pouze jako východisko z nouze, lépe nahradit ZF

OPERAČNÍ LÉČBA minimalizuje dobu znehybnění kloubů (tedy snižuje riziko artrózy a zlomeninové nemoci) osteosyntéza má fixovat kostní úlomky ve správném postavení až do úplné konsolidace svalkem podmínkou dobře vybavený asetptický kostní sál (C rameno, transparentní oper. stůl s extenčním zařízením) nejzávažnější selhání: infekt, technická chyba

OPERAČNÍ LÉČBA OSTEOSYNTÉZA = spojení kostních úlomků kovovým implantátem - dělení: dle docílené stability: - stabilní - adaptační dle operační techniky: - vnitřní (intramedulární a extramedulární) - zevní - kombinované

STABILNÍ OSTEOSYNTÉZY umožňují časnou mobilizaci nitrodřeňový hřeb, dlaha, zevní fixatér rozlišujeme: stabilitu pro zátěž a pro stabilitu pro cvičení limitem časné zátěže je pouze hojení operační rány

ADAPTAČNÍ OSTEOSYNTÉZY šrouby, cerkláže, K dráty (dále: nitrodřeňové Enderovy pruty OS dle Hacketala) pooperačně zpočátku nutná přídatná fixace: zpočátku + sádra n. orteza výhoda: menší invazivita užití: zejména u dětí a gerontrotraumatologii

APTAČNÍ OSTEOSYNTÉZY Enderovy pruty Osteosyntéza dle Hacketala

NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ zavedl: r. 1940 Gerhard Küntscher – dutý hřeb, po celé délce otevřený, průřez: trojlístek určen pro příčné a krátce šikmé zlomeniny střed. třetiny femuru a tibie (tj. v obl. zúžení dřeňového kanálu) zpočátku antegrádně, později pro nedokonalé RTG otevřeně a retrográdně, masivní předvrtání

NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ r. 1978 Kempf a Grosse – na obou koncích hřeb zajistili příčně zavedenými šrouby (umožněno moderním RTG) užití hřebu též pro víceúlomkové, tříštivé a etážové zlomeniny zajištění peroperačně statické v průběhu hojení dynamizace odstraněním prox. šroubů (teleskopický efekt → komprese úlomků → urychluje hojení) indikace rozšířena na vnitřní 3/5 diafýzy femuru a tibie

NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ !!! při masivním předvrtání: → porušení endostální výživy → zvyšování nitrodřeňového tlaku → riziko termického poškození → možnost uvolnění tukových kapének do krevního oběhu

NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ Komplikace: ARDS tuková embolie: ne pouze mechanicky, ale zejm. vlivem uvolnění interleukinů, volných kyslíkových radikálů → nedoporučuje se předvrtávat u polytraumat s kontuzí plíce

MODERNÍ HŘEBOVÁNÍ nové hřeby: - bez předvrtání - méně masivní - z titanu nutno předoperačně odhadnou šířku dřeňové dutiny nutno vždy zajistit hlavní přednost zajištěného hřebování: neotvírá se místo zlomeniny →sníženo riziko infektu repozice musí být korektní co do délky a osy nemusí ale být anatomické postavení interfragmentů

DLAHOVÁ OSTEOSYNTÉZA r. 1956 společnost AO (Arbeitsgemanschaft fűr Osteosynthese, Švýcarsko) zakladatelé: Allgőwer, Miller a Willenegger Princip AO: anatomická repozice + komprese úlomků, což je podmínka pro primární kostní hojení principy AO se dále vyvíjí v experimentálním středisku v Davosu dle AO zle ošetřit zlomeniny prakticky ve všech lokalizacích

ZÁKLADNÍ PRVEK OSTEOSYNTÉZY DLE AO zavedení tahového (kompresivního) kortikálního šroubu

DĚLENÍ DLAH DLE FUNKCE Neutralizační: - zlomenina reponována a dočasně fixována repozičními kleštěmi, - interfragment přichycen k hlavnímu tažným šroubem - celá zlomenina je pro stabilitu neutralizována dlahou proti působení sil svalů Kompresní dlaha: - pro příčné nebo krátce šikmé zlomeniny - po repozici dlaha přichycena šroubem nejprve na jednom úlomku - potom docílen meziúlomkový tlak kompresáriem a následně dokončena montáž dlahy místo kompresaria: autokopresní dlaha: oválné otvory s excentrickým náběhem pro hlavici šroubu Podpůrná dlaha - pro zlomeniny kloubních konců tibie a humeru - rovné modelovatelné n. speciálně tvarované Tahová dlaha - každá dlaha, která je přiložena dle Powelsových biomechanických studií na tahovou stranu excentricky zatěžované diafýzy (např. dorzolater. strana střed. třetiny femuru) - nutný dobrý kontakt a pevnost protilehlé kortiky

ZAMYKATELNÉ DLAHY Locking Compression Plate (LCP) poskytuje osteosyntéze úhlovou stabilitu princip. vnitřního fixatéru

ZAMYKATELNÉ DLAHY

ZAMYKATELNÉ DLAHY Zamyketelné dlahy s úhlově volitelným směrem šroubů, tzv. „multidirekcionální zamykatelné dlahy“, umožňují tzv. fragment specifickou fixaci (tj. cílená stabilizace kostních úlomků)

NEVÝHODY AO POSTUPU široký operační přístup deperiostalizace a riziko devitalizace fragmentů tlaková nekroza povrchní vrstvy kortiky pod dlahou častější refraktury v místě primárního kostního hojení náročnější operační výkon při extrakci implantátu

NEVÝHODY AO POSTUPU řešení nevýhod: Low Contact dlahy (LC) „MIPO“ technika - tzn. „minimálně invazivní dlahová osteosyntéza“

ZEVNÍ FIXATÉR zavedení 4 a více Schanzových šroubů (Steinmanových hřebů) do neporušených úseků diafýzy nad a pod místem zlomeniny a jejich spojení tyčí čím blíže spojovací tyč ke skeletu, tím montáž pevnější ZF umožňuje distrakci nebo kompresi úlomků

DĚLENÍ ZEVNÍCH FIXATÉRŮ ZF jednorovinný (unilaterální svorkový) – šrouby v jedné rovině ZF rámový - šrouby ve dvou rovinách ZF kruhový - zavedl Ilizarev (Kurgan) a Kalnbers (Riga) - do skeletu silné K dráty, které propojeny kruhy na vodící tyče - umožňuje vícerovinnou stabilizaci zlomenin ZF trubkový s nastavitelným kulovým mezičlánkem, který umožňuje dokonalou vícerovinnou sekundární repozici ZF svorkový (tzv. Pinless fixatér) – pro rychlou dočasnou stabilizaci zlomenin bérce u polytraumat, hroty svorek nepronikají kortikou v celé šíři

ILIZAREV (1921-1992) ruský ortoped

ZEVNÍ FIXATÉRY Přednosti: - šetrnost vůči měkkým tkáním i skeletu - prvotní repozice nemusí být zcela korektní Indikace: - otevřené zlomeniny - defektní zlomeniny - pohmoždění měkkých tkání u zavřených zlomenin - velké tříštivé kostní zóny - infikované zlomeniny - pseudoartrózy - polytraumata Nevýhody: - riziko kanálového infektu (lze předejít každodenní toaletou vstupu šroubů) - menší komfort pro pacienta

ZEVNÍ FIXATÉRY možnosti léčby: doléčit zlomeniny na ZF přejít (konvertovat) na jiný typ OS: - po zhojení kožních defektů a po zklidnění měkkých tkání - po vyléčení infektu - po stabilizaci celkového stavu pacienta

KOMBINOVANÉ OSTEOSYNTÉZY pro složité zlomeniny mají zajistit správnou polohu úlomků a zvýšit stabilitu osteosyntézy !! nutno zvážit riziko kompartment sy a infektu Vhodné kombinace: - ZF a miniOS kompresním šroubem nebo cerkláží - hřeb a kompresní šroub (př. prox. femur) !!! Nevhodné kombinace: - hřeb a drátěná klička - hřeb a dlaha (ohrožují současně endost a periost)