Traumatologie horní končetiny

Prezentace na téma: "Traumatologie horní končetiny"— Transkript prezentace:

1 Traumatologie horní končetiny

2 Předmět a cíl semináře Traumatologie horní končetiny
Hlavní patologické jednotky Anatomie Klinické vyšetření Zobrazovací metody Diagnostika a terapie

3 Ramenní kloub - jednoduchý, kulovitý, volný (arthrodia) cavitas glenoidalis scapulae – caput humeri
Artikulující kosti Humerus a scapula Tvar kloubních ploch určuje rozsah pohybů Tvar kloubních ploch ovlivňuje stabilitu

4 Vyšetření ramenního kloubu anamnéza
Kloub glenohumerální (akromioklavikulární, sternoklavikulární, skapulothorakální) Anamnéza – bolest a její charakter(propagace, ostrá-tupá, trvalá-krátkodobá, klidová-při denní aktivitě, okolnosti vzniku), mechanismus úrazu, osobní anamnéza Akutní bolest - subakromioklavikulární bursa, ruptura RM, empyem, zlomenina, … Chronická bolest - degenerativní onemocnění

5 Vyšetření poraněného kloubu objektivní nález
Aspekce – otok, hematom, konfigurace, kožní kryt Palpace – bolestivost, fluktuace, teplota Vyšetření stability - luxace Rozsah pohybů Speciální vyšetření /testy, délka končetin/

6 Fysiologický rozsah pohybů v ramenním kloubu
Flexe…90 Extense …50 Abdukce…90 Addukce …25 Elevace…180 Zevní rotace…90 Vnitřní rotace….90 Kloub s největším rozsahem pohybů Anatomická stavba Kolemkloubní svaly - význam

7 Vyšetření poraněného kloubu - zobrazovací metody
RTG – AP, laterální, srovnávací snímky, držené snímky CT MRI – měkké tkáně USG – výpotek intra-extraartikulárně, hemartros RM, šlachy, svaly Artrografie – artro CT

8 Syndrom bolestivého ramene
Tenosynovitis capitis longi m. bicipitis brachii Ruptura šlachy dlouhé hlavy bicepsu Bursitis subacromialis Tendinitis m. supraspinati Ruptura rotátorové manžety Impimgement syndrom ramene Syndrom zmrzlého ramene Arthrosis art. glenohumeralis Afekce akromioklavikulárního kloubu (arthrosis) Záněty – revmatoidní, infekční artritis Nádory Bolest přenesená z jiného místa

9 Bolest ramene přenesená z jiných míst
C páteř Thoracic outlet syndrom Nemoci srdce Nemoci plic, pleury Neuralgie, herpes zoster Tumor žaludku

10 Akromioklavikulární luxace
nepřímé násilí klasifikace Allman - Tossy I.-III. roztržení vazů /CC, AC, CA/

11 Klinický obraz schodovitá deformita, příznak klávesy
palpační bolestivost antalgické držení končetiny omezení hybnosti HK

12 Diagnostika RTG AP Srovnávací Se zátěží

13 Léčba Konzervativní I. + II. stupeň šátek, Desault náplasťová fixace

14 Léčba Operační - III. stupeň sutura vazů, cerkláž

15 Ruptura šlachy dlouhé hlavy bicepsu
klinicky vyklenutí pokleslého svalového bříška v dolní 1/3 paži pohyb v rameni i lokti je možný, ale oslabený Moseleyův příznak (palpační bolestivost mezi hrbolky humeru) Yergasonův příznak (bolestivý tlak proti odporu při HK flektované v lokti a zevně rotované v rameni)

16 Ruptura šlachy dlouhé hlavy bicepsu
Terapie: klid, závěs analgetika do 40 r. - operace nad 40 r. - konzervativně Operace: key hole fixace k humeru sutura ke šlaše krátké hlavy bicepsu

17 Ruptura rotátorové manžety
tlačí hlavici humeru do glenoidální jamky vykonává prvních 30 st. abdukce

18 Ruptura rotátorové manžety
traumatická - u mladých sportovců na degenerativním podkladě u osob starších 4O let na podkladě impingement syndromu Nutné klinické a RTG vyšetření včetně USG, CT artrografie nebo MRI klinicky nemožnost aktivní elevace paže mezi 60 – 120o positivní drop test (pasivní elevace do horizontály, pustíme li paži, poklesne do 60o abdukce)

19 Ruptura rotátorové manžety
Parciální ruptura: prudká bolest udrží HK v nastavené abdukci při pokusu o abdukci cítí bolest Terapie – konzervativní Totální ruptura: neschopnost abdukce nemocný jen pokrčí rameny Terapie: sutura RM ukotvení k tuberculum maius

20 Sutura rotátorové manžety - kotva

21 Subluxace a luxace vzájemný posun artikulujících kostí
poranění vazů, kloubního pouzdra a okolních struktur luxační zlomenina Terapie: anatomická repozice dostatečně dlouhá fixace potřebná k zhojení měkkých tkání operační řešení - cévní a nervové komplikace

22 Opakované luxace Recidivující luxace: kloub bez předešlé dispozice
první luxace - velké násilí Habituální luxace: kloub s vrozenou predispozicí (dysplasie, kloubní laxicita)

23 Luxace humeru velmi časté přední 90% zadní 10% dolní (horní)
nepřímý mechanismus habituální X recidivující

24 Klinický obraz prázdná jamka defigurace kloubu
antalgické držení končetiny /charakteristické/ omezení hybnosti

25 Léčba Konzervativní Repozice Desaultův obvaz Ortéza
Operační - recidivující luxace op. sec Bankart (Bankartův a Hill-Sachsův defekt)

26 Rockwood

27 Hippokrates

28 Kocher

29 Stimson, Džanelidze

30 Komplikace RTG před repozicí !!! zlomeniny nervová poranění
plexus brachialis n. axilaris cévní útlak a. axilaris, (poranění vény) RTG před repozicí !!!

31 Zlomeniny humeru 1. Proximální humerus 2. Diafýza 3. Distální humerus

32 Charakteristika zlomenin proximálního humeru
výskyt v každém věku 4. nejčastější zlomenina (distální radius, proximální femur, hlezno) 2. nejčastější zlomenina horní končetiny 4 – 5% všech zlomenin poměr ženy – muži až 3 : 1 ramenní kloub – největší rozsah pohybu

33 Mechanismus úrazu zlomenin proximálního humeru
„Low energy trauma“ střední a starší populace převaha ženy pády ze stoje-v úrovni podlahy osteoporóza „High energy trauma“ mladší populace sport, doprava, pády z výšky, otevřené zlomeniny polytraumata přímý nepřímý

34 Anatomie Největší rozsah pohybu - malá stabilita Kolemkloubní svaly -
významná úloha pro stabilitu Kloubní plocha hlavice je 3-4 x větší než plocha jamky Hlavice svírá s diafysou úhel 130 st. .

35 Svaly se vztahem k ramennímu kloubu
Povrchová vrstva: m. deltoidues Hluboká vrstva: svaly RM – m. supraspinatus m.infraspinatus m. teres minor m.subscapularis Periferní svaly: m.pectoralis maior (crista tuberculi maioris) m. latissimus dorsi, m. teres maior (crista tuberculi minoris) m. corachobrachialis, m. bicipitis brachii- caput breve (proc coracoideus)

36 Retroverse jamky – 9 st. dorsálně Tělo lopatky na hrudníku 30 st
Retroverse jamky – 9 st. dorsálně Tělo lopatky na hrudníku 30 st. od frontální roviny Jamka směřuje ventrolaterálně

37 Chirurgická anatomie Collum anatomicum humeri - inklinace st. - retrotorse hlavice st. dorsálně Collum chirurgicum humeri

38 Morfologie zlomenin proximálního humeru

39 Anatomie – cévní zásobení
a. circumflexa humeri anterior – a. arcuata (Laingova arterie) metafyseálně-epifyseální zásobení (postižení u dislokovaných zlomeniny chirurgického krčku) větve ACHP – postero-inferiorní část hlavice cestou RM do tuberosit

40 Klinické vyšetření Otok Hematom (loket, předloktí, hrudní stěna)
Poškození kožního krytu , otevřené zlomeniny Bolestivost Krepitace Funkční deficit Stav na periferii HK – cévní, neurologický deficit !!! (suspekce na cévní poranění – angiografie) Vyšetření celé HK – současná poranění předloktí a ruky

41 RTG diagnostika 3 standardní projekce (Neer) AP Laterální Axilární
(Transtorakální)

42 CT vyšetření více než dva fragmenty
dislokace fragmentů – zvláště hlavice humeru posouzení velikosti fragmentů artikulární zlomeniny zlomeniny glenoidu pooperační komplikace

43 Indikační kriteria léčby zlomenin proximálního humeru
Celkový stav pacienta: věk, interní stav, schopnost aktivní rehabilitace Stav postižené končetiny: lokální nález Typ zlomeniny: RTG diagnostika Personální a technické vybavení pracoviště

44 Léčení zlomenin proximálního humeru
Konservativní Operační

45 Konservativní léčba – indikace
75 – 80% malá dislokace – konservativní léčba 15 – 20% velká dislokace – operační léčba Individuální přístup Interní komplikace

46 Obecné indikace k operační léčbě zlomenin proximálního humeru
Nestabilní zlomeniny s dislokací 2-4 fragmentové s nestabilitou po repozici Intraartikulární a luxační zlomeniny Selhání konservativní léčby Neurovaskulární poranění Otevřené zlomeniny Patologické zlomeniny Polytrauma

47 Načasování operace Urgentní - otevřené zlomeniny
- prominence fragmentů pod kůží - nervové léze - cévní léze (ohrožení vitality končetiny) Odložená dní (hranice 2-3 týdny) - interní předoperační příprava - lokální stav měkkých tkání - personálně technické zajištění

48 Operační nebo konservativní ?

49 Zlomeniny proximálního humeru
2-frg 2-frg 3-frg 4-frg 4-frg lux. patol.

50 Osteosyntéza nebo primární náhrada ?

51 Operační metody 1) Klasické implantáty

52 Perkutánní stabilizace K-dráty

53 Osteosyntéza cerkláží a šrouby

54 Osteosyntéza T-dlahou nebo čepelovou dlahou

55 Klasické implantáty Nevýhody:
Problematická fixace v porotické kosti - nestabilita Častá selhání osteosyntézy Někdy nutnost přídatné fixace (ortéza)

56 2) Moderní operační metody: úhlově stabilní implantáty

57 Princip úhlově stabilního implantátu
Prevence selhání systému (i v osteoporotické kosti) Uzamčení šroubů - prevence jejich uvolnění Konvergentní a divergentní šrouby  vysoká odolnost

58 Operační postup – poloha pacienta

59 Chirurgický přístup - deltoideopektorální

60 Operační postup - repozice
raspatorium K dráty – joystick kostní hák tahem za úpony na tuberkulech

61 Operační postup – vstupní otvor
2 skia projekce Vstupní otvor Hlavice reponována v ose

62 Operační postup - zavedení hřebu

63 Operační postup – metafysární , distální zajištění

64 Operační postup – hloubka umístění hřebu
visuálně měřítko skiaskopicky 3 -5 mm pod chrupavku Vysoko - impingement sy Hluboko – oslabení opory

65 Úhlově stabilní dlaha

66 Aloplastika CCEP ramena

67 CCEP ramena – povrchová náhrada

68 TP ramena

69 Reverzní náhrada

70 Rehabilitace – řídí operatér
dlouhodobá 3 fáze cvičení pasivní asistované aktivní a posilovací

71 Komplikace operační terapie
Obecné Porucha hojení rány Hematom v ráně Infekt Specifické Omezení hybnosti Nekróza hlavice Selhání OS Uvolnění kovů Pakloub Zlomeniny Heterotopické osifikace Nervová léze Cévní léze

72 Komplikace – protruse hřebu

73 Komplikace - protruse šroubu

74 Komplikace – periimplantační zlomenina

75 Komplikace - pakloub

76 Zlomeniny lopatky nepříliš časté většinou přímý mechanismus
min. dislokace - svalový korzet

77 zl. těla zl. krčku zl. glenoidu zl. akromia zl. proc. coracoideus
zl. spiny

78 Léčba zlomenin lopatky
Konzervativní - závěs - Desaultův obvaz - ortéza Operační - intraartikulární zlomeniny

79 Zlomeniny klíční kosti
Mechanismus: Pád na rameno (87%) Přímý náraz (7%) Pád na nataženou horní končetinu(6%) Patologické zlomeniny (ojediněle)

80 Klasifikace zlomenin klíční kosti
Skupina I střední 1/3 nejčastější (80% zlomenin) Skupina II laterální 1/ (10-15% zlomenin) Skupina III vnitřní 1/3 nejvzácnější (cca. 5%) Almann I - střední II - laterální III - mediální

81 Klinické vyšetření Klinické vyšetření Aspekce a palpace deformity
Abnormální pohyb Neurovaskulární stav horní končetiny - periferie Poslechový nález plic – zranění plic, PNO Celkové vyšetření pacienta

82 Terapie zlomenin klíční kosti
Konzervativní osmičkový obvaz Delbetovy kruhy závěs Operační osteosyntéza dlahová nitrodřeňová osteosyntéza

83 Konservativní léčba Pro většinu zlomenin standardní, nejčastější léčba
Nutnost kontrol přiloženého obvazu Spolupráce pacienta – prevence zkrácení klavikuly Novější studie – zlomeniny střední části - horší funkční výsledky

84 Způsob léčení Konservativní způsob
Imobilizace 4-6 týdnů + rehabilitace Operační řešení Neurovaskulární deficit Přidružená poranění hrudníku a plic „Plovoucí rameno“ Otevřené zlomeniny Nestabilní zlomeniny Útlak kožního krytu Kosmetické důvody, deformity Paklouby

85 Dlahová osteosyntéza Standardní způsob léčby ORIF
Dislokované zlomeniny Kominutivní zlomeniny Paklouby

86 Indikace IM osteosyntézy
dislokované zlomeniny zkrácení nad 2 cm dislokace ad latus o šířku kosti špatný stav měkkých tkání - nemožnost ORIF

87 Intramedulární aplikace – z oblasti zlomeniny
incize nad zlomeninou retrográdní zavedení do laterální části klavikuly repozice zavedení do mediální části klavikuly

88 Pseudoartróza klavikuly

89 Zlomeniny diafýzy humeru
přímý mechanismus klasifikace AO dislokace dle výšky linie lomu 1-3 % ze všech zlomenin

90 Typ dislokace zlomeniny

91 Diagnostika RTG AP bočná projekce

92 Léčba Konzervativní - nedisl. zlomeniny Operační
sádrová dlaha + Desault sádrová objímka, hanging cast Operační dlahová osteosyntéza Hacketal , hřeb ZF

93 cave: poranění n. radialis
Laterální přístup cave: poranění n. radialis

94 Zevní fixace Otevřená zlomenina (extensivní poranění)
Velká kontaminace

95 Osteosyntéza dlahou

96 Hackethal

97 Hřeb Targon

98 Hřebování - UHN

99 Komplikace poranění n. radialis - dolní třetina humeru !!
poúrazové, iatrogenní

100

101 Nervus radialis Sulcus nervi radialis humeri Obraz obrny:
tzv. labutí šíje – ruka přepadá do flexe pro oslabení extensorů vázne extense zápěstí a prstů a abdukce palce poruchy sensitivity v inervační oblasti

102 Nervus medianus Obraz obrny
poruchy citlivosti v sensitivní inervační oblasti postižení svalů thenaru (hlavně m. opponens pollicis – vázne oposice palce) chybí flexe distálního interfalangeálního kloubu ukazováku (nelze zaškrábat ukazovákem) vyhaslá pronace při postižení nervu nad předloktím postižení flexorů (zápěstí v extensi s flektovaným 4. a 5. prstem) – tzv. přísahající ruka.

103 Nervus ulnaris Obraz obrny: drápovitá ruka – metakarpofalangové klouby extendovány (převaha extensorů), interfalangové klouby ve flexi (převaha flexorů), palec abdukován poruchy sensitivity v inervační oblasti

104 Nervus axillaris Obraz obrny: oslabení elevace končetiny do horizontály (více oslabeno upažení než předpažení) porucha čití v místě nad úponem m. deltoideus (kam n. axillaris vysílá sensitivní n. cutaneus brachii lateralis superior)

105 Další komplikace Opožděné hojení Pseudoartróza Selhání osteosyntézy

106 Zlomeniny distálního humeru
2% ze všech zlomenin 1/3 ze zlomenin humeru Většinou intraartikulární Mechanismus Low energy trauma – střední věk a starší(jednoduché pády), spojené s osteoporozou High energy trauma – mladí sport, dopravní nehody), otevřené zlomeniny

107 Mechanizmus úrazu Typ zlomeniny je závislý na postavení lokte v době úrazu.

108 Funkční anatomie Stištěný kloub s jedinou osou pohybu
Centrem kloubu je trochlea s laterálním a mediálním pilířem

109 Chirurgická anatomie Mediální a laterální pilíř divergují od osy diafýzy humeru pod úhlem 45 ° Osa trochley je vůči podélné ose humeru ve valgozitě ° Osa trochley je v zevní rotaci 3-8 ° Dřeňový kanál končí 2-3 cm nad fossa olecrani

110 Vyšetření Fysikální vyšetření Stav měkkých tkání Cévní zásobení
Pulsace a.radialis a ulnaris Neurologické vyšetření N.radialis(14cm prox.od lat.epikondylu) N.ulnaris, medianus (zřídka poraněno)

111 RTG diagnostika: AP a laterální projekce longitudinální tah CT

112 Principy léčby Obnovení osy kloubu a kongruence kloubní
Stabilní fixace kloubní plochy Stabilní fixace kloubní plochy k metafýze a diafýze Časná mobilizace kloubu Prevence poúrazové artrózy

113 Nové implantáty – LCP šrouby

114 Poloha pacienta

115 Zadní přístup s odtětím olekranu

116

117 Identifikace a mobilizace ulnárního nervu

118

119 Olecranon osteotomy

120 Repozice a fixace fragmentů

121 Časná rehabilitace

122 Pooperační režim Se cvičením začít ve 2-3 dnech
Závisí na stavu měkkých tkání a stabilitě osteosyntézy Motodlaha Protizánětlivé léky 6 týdnů při vysokém riziku heterotopických osifikací (Indometacin)

123 Výsledky Výsledek je závislý na bolesti a funkci
Pro většinu denních aktivit stačí: 30 –130 ° extenze - flexe 50 – 50 ° pronace - supinace Dobrý funkční výsledek ° pohybu

124 Loketní kloub Kloub složený Humeroulnární ……..kladkovitý
Humeroradiální……..kulový Prox.radioulnární…..válcovitý Loketní kloub

125 Rozsah pohybů v loketním kloubu
Flexe – ext-10 Pronace supinace 80-90 SFTR: S R

126 Entezopatie Patologické změny při úponech
šlach, vazů a kloubních pouzder do kosti Příčiny: Přetížení akutní nebo chronické Mikrotraumatizace Stereotypní opakované pohyby a činnosti

127 Epicondylitis radialis humeri Syndrom tenisového lokte
Bolest při zapnutí extenzorů Palpační bolest na radiálním epikondylu Bolestivá supinace předloktí Bolest při stisku ruky Bolestivá odporová extenze zápěstí Bolestivá odporová extenze 3. prstu

128 Epicondylitis radialis
Konzervativní léčba: Klid, NSA lokálně i celkově Stretching, epi páska Kortikoid lokálně Fyzikální terapie Imobilizace Operační léčba: Op. sec. Hohman Op. sec. Boyd- Mc Leod

129 Epicondylitis ulnaris humeri
Oštěpařský loket Entezopatie společného úponu flexorů Bolest při ulnárním epikondylu Bolest je vázána na akci flexorů proti odporu Léčba: Konzervativní Operační

130 Luxace loketního kloubu

131 Zlomeniny hlavičky radia
okrajové abrupce dlátovité odlomení tříštivé zlomeniny zlomeniny krčku

132 Zlomenina hlavičky radia - OS

133 Fractura olecrani

134 Olecranon + proc. coronoideus

135 Zlomeniny kostí předloktí

136 Galeazziho zlomenina

137 Monteggiova zlomenina

138 Zlomeniny distálního radia

139 Úvod vrchol mezi 6 – 10 rokem a 60 – 69 rokem 75 % zlomenin předloktí
1/6 všech zlomenin vrchol mezi 6 – 10 rokem a 60 – 69 rokem 75 % zlomenin předloktí poměr ženy – muži 4 : 1 (osteoporóza) dětský věk: chlapci – dívky 3 : 1 (fyzická aktivita)

140 Historie Abraham Colles - 1814: klinický popis zlomeniny v anglicky
mluvících zemích - popsal ji před objevem RTG (1898) - extraartikulární zlomenina s dorsální dislokací - „Collesova zlomenina“ – nepřesně užívaný název pro veškeré zlomeniny distálního radia R.W. Smith : volární dislokace periferního fragmentu

141 Anatomie KLOUBY: radio-karpální medio-karpální karpo-metakarpální
distální radio-ulnární

142 Rozsah pohybů v radiokarpálním kloubu
Pronace - supinace Dukce Flexe-extense

143 Mechanismus úrazu Extenční typ - zápěstí v extensi, pronaci, ulnární
dukci - 90 % zlomenin (Collesův typ) Flekční typ - volární flexe zápěstí - 10 % zlomenin (Smithův typ)

144 Klinický obraz otok hematom typická defigurace bajonetovitá
tvaru vidličky omezení hybnosti buly, prominence úlomků cévy, nervy

145 RTG vyšetření AP bočný speciální

146 CT diagnostika

147 Další diagnostické metody
MR - diagnostika poúrazových a chronických stavů - zobrazení měkkých tkání (šlachy, pouzdro, svaly) - patologická ložiska (osteomyelitis, AVN) Artroskopie – optické hodnocení kloubních struktur

148 Zlomeniny distálního radia
1) Jednoduché zlomeniny Minimální dislokace Extraartikulární zlomeniny Impakční stabilní zlomeniny

149 Zlomeniny distálního radia
2) Komplexní zlomeniny High energy trauma Mladší populace Velká kominuce a dislokace Karpální instability Intraartikulární zlomeniny

150 Přidružená poranění Scapholunátní dislokace
Lunatotriquetrální dislokace Léze TFCC (triangulární fibrokartilaginózní komplex) Zlomeniny scaphoidea

151 Cíle léčby Obnovení radiokarpálního kloubu
Obnovení distálního radioulnárního kloubu Co nejčasnější obnovení funkce zápěstí Socioekonomické požadavky

152 Nedislokované zlomeniny
Konservativní léčba Fixace předloktí od MTCPh kloubů k loketnímu kloubu Kontrola periferie HK Kontrolní RTG

153 Dislokované zlomeniny
Intraartikulární lokalizace Dorsální kominuce a dislokace Současná zlomenina ulny Volární/dorsální dislokace

154 Konservativní léčba -REPOZICE
zavřená repozice + sádrová fixace lokální anestezie – 1 % mesocain tah za paži a 1. – 3. prst v ulnární dukci alternativa – „čínské prsty“ kontrola neuro-cirkulačního stavu elevace, ledování RTG kontroly – porepoziční, 7., 14. den, ….6. týden eventuální rerepozice – častější RTG kontroly rehabilitace

155 Chirurgická léčba - osteosyntéza
Otevřená repozice úlomků Vnitřní fixace Časnější rehabilitace

156 Operační léčba – transfixace K. dráty

157 Perkutánní fixace K-dráty
Nestabilní extraartikulární zlomeniny Přídatná fixace k ZF K-dráty 1,6mm RTG kontrola Přídatná sádrová fixace Extrakce kovu po 6-8 týdnech Stabilita v osteoporotické kosti?

158 Operační léčba – zevní fixace
Zevní fixatér s titanovými tyčemi (RTG nekontrastní)

159 Nepřemosťující zevní fixace
kominutivní extraartikulární zlomeniny limitovaná indikace časná mobilizace zápěstí

160 Operační přístupy k distálnímu radiu
složitá topografická anatomie turniket - zlepšení přehledu operačního pole - nepřekračujeme minut pomocný stolek nejčastěji volární a dorsální

161 Volární přístup

162 Dorsální přístup

163 Operační léčba – OS dlahou a šrouby
LCP dlahy: princip „vnitřního fixatéru“

164 Operační postup při OS distálního radia

165 Operační léčba – OS hřebem

166 Operační léčba – kombinace metod

167 Komplikace selhání osteosyntézy zhojení v neanatomickém postavení
pakloub poranění šlach artróza komplexní regionální bolestivý syndrom (Sudeckův syndrom)

168 Následná péče prevence otoku elevací končetiny a ledováním
rehabilitace kloubů ruky a zápěstí - bezprostředně po operaci prevence otoku elevací končetiny a ledováním kontrola obvazu a stavu periferie (cévní, neurologický stav) postupná šetrná pasivní a aktivní mobilizaci zápěstí a kloubů ruky po zlepšení pohybu v kloubech - cvičení svalové síly prstů cvičení prováděno vždy jen do bolesti fyzikální terapie - magnetoterapie, elektroterapie, hydroterapie po konsolidaci zlomeniny na RTG přidání zátěže a aktivního procvičování rozsahu pohybů

169 Zlomeniny skafoidea otok bolestivost - (fossa tabatiére)
omezení hybnosti

170 Diagnostika RTG - AP CT - bočný snímek - ulnární dukce
- „písařská“ poloha CT

171 Léčba Konzervativní Operační repozice, sádrová fixace (12-16 týdnů !)
osteosyntéza (Herbertův šroub), tranfixace

172 Herbertův šroub

173 Komplikace pakloub - spongioplastika instabilita karpu nekróza

174 Perilunátní luxace

175 Ruka

176 Otevřené zlomeniny patří k nejzávažnějším poraněním pohybového aparátu
poranění kožního krytu a měkkých tkání komunikace kostních úlomků s okolním prostředím závažné následky: sepse osteomyelitida ztráta končetiny socioekonomický problém - invalidita

177 Otevřená nebo zavřená zlomenina
poranění kůže ve stejném segmentu jako zlomenina široké spektrum lokálních nálezů !!! Rozhodnutí ovlivňuje způsob léčby !!!

178 Klinický obraz poškození kožního krytu, otok měkkých tkání, hematom
krvácení (tepenné, žilní, kapilární) patologická pohyblivost, krepitace, defigurace prominence kostních úlomků z rány útlak kůže úlomkem s hrozící perforací znečištění rány nervově-cévní lese

179 Diagnostika – zobrazovací metody
RTG - 2 základní projekce: AP, bočná CT - 3D scan angiografie (CT angio) USG cév

180 Přednemocniční péče zamezení dalších škod
srovnání do osového postavení - zamezení další ischémie a útlaku tkání dislokovaným úlomkem imobilizace - bolest, šokový stav desinfekce + sterilní krytí - zábrana kontaminace kompresivní obvaz - stavění krvácení anamnéza - mechanismus – odhad stupně poranění měkkých tkání záznam časových údajů v dokumentaci

181 Iniciální nemocniční péče
protišoková opatření - infuse, analgetika vyšetření - klinické - prokrvení, hybnost, čití - RTG,CT,USG obvaz odstraněn až na operačním sále - zábrana iatrogenní kontaminace TETANOL, TEGA ATB - protistafylokoková, antianaerobní, proti Gram negat.

182 ATB 6x5 mil. kryst. PNC do 100 ml FR iv po 4 hod 24 hod
4x2 g Oxacilin do 100 ml FR iv po 6 hod 48-72 hod 240 mg Gentamicin do 100 ml FR iv event. opakovat za 24 hod 4x600 mg Klindamycin do 100 ml FR iv po 6 hod 24 hod, dále event. 3x600 mg po 8 hod

183 Operace – prvotní opatření
sejmutí obvazu + holení kůže sterilní omytí + mechanická očista kartáčkem odstranění viditelných nečistot + devitalizovaných úlomků a měkkých tkání opakované výplachy H2O2, Betadine, FR odběr na kultivaci

184 Operace – definitivní ošetření
desinfekce, přerouškování další debridement (i za cenu nemožnosti primární sutury) osteosyntéza krytí kosti měkkými tkáněmi sutura … mastný tyl, COM defekt měkkých tkání lalokové plastiky nervové rekonstrukce + spongioplastika až v druhé době

185 Způsob osteosyntézy 1. a 2. stupeň: vnitřní fixace – dlahy, hřeby
zevní fixace vnitřní fixace – hřeby?

186 Zevní fixace Nevýhody Výhody v ráně není implantát
není porušeno cévní zásobení oblasti zlomeniny operačním přístupem aplikace kovu daleko od zlomeniny Nevýhody infekce kolem šroubů nemožnost dokonalé repozice úlomků zavedení šroubů přes svaly