Akutní pankreatitida – současné postupy Kural T., Brabec M., Hasman D., Kulda J., Novák P., Třeška V. Chirurgická klinika LFUK a FN Plzeň – Lochotín přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.

Akutní pankreatitis nemoc zákeřná vyžaduje intenzivní mezioborovou péči není zcela objasněna etiologie a patofyziologie stoupá incidence mortalita 10-40% není známa kauzální léčba náklady na léčbu jsou vysoké

Terminologie, klasifikace Akutní pankreatitis – akutní zánětlivé postižení pankreatu s variabilním poškozením okolních i vzdálených orgánů a systémů Dle průběhu (Atlantská kritéria 1992): Lehká akutní pankreatitis Těžká akutní pankreatitis – definována vznikem některé z lokálních komplikací a/nebo orgánovou dysfunkcí

Prognostika, skórovací systémy Ranson – komplikované, převážně laboratorní ukazatele do 48 hod. APACHE II – komplexní, hodnocení akutních ukazatelů Glasgow – laboratorní ukazatele do 48 hod. CT- Balthazar – index stupně postižení /CT nález + procento nekrózy/ CRP – vyšší než 190 mg/l (prvních 48 hod.) BISAP, The Panc 3 score, Japanese Severity Score

Kdy přijmout nemocného na JIP ? život ohrožující komplikace lokální nebo celkové závažná přidružená onemocnění s nutností komplexní monitorace možnost zajištění komplexní péče včetně ERCP, UPV, CVVHD

Kdy a jaká ATB ? užití širokospektrých ATB může snížit výskyt infekce u CT prokázaných případů nekrotizující pankreatitidy, ale nemusí zlepšovat přežití není účelné rutinní používání širokospektrých ATB (rezistentní kmeny), není účelná selektivní bakteriální dekontaminace GIT

Kdy a jaká nutriční opatření ? enterální nutrice upřednostňována před parenterální parenterální nutrice jen při nemožnosti enterální – max. 5-7 dnů parenterální nutrice doplněná o glutamin u nutrice přísná kontrola normoglykémie

Kdy a jaká chirurgická intervence ? chirurgický výkon není indikován u sterilní nekrózy chirurgický výkon vždy u infikovaných nekróz, při známkách MODF k rozlišení sterilní a infikované nekrózy FNAB (při klinických známkách sepse) nekrektomie nejlépe 2.-4. týden (po demarkaci nekróz), výkony odložené hlavní indikací k operaci je klinický obraz (vzestup IAP, progredující MODF)

Kdy zprůchodnit žlučové cesty ? ERCP – indikována u všech pankreatitid se známkami biliární obstrukce, u ikteru či cholangoitidy – bez prodlení (do 72 hod.) endoskopická papilosfinkterotomie – při průkazu choledocholithiázy, u cholecystolithiázy, kde se nepředpokládá operace při nemožnosti provedení ERCP – alternativní drenáž

Další léčebná opatření obecně podpůrná opatření (objemová terapie, časná UPV, analgézie včetně epidurální, vazopresory) obecně známá schémata při zn. sepse (širokospektrá ATB s dobrým průnikem do pankreatu, vazopresory, kortikoidy) cíl – zastavení lokální progrese, předcházení septických komplikací a rozvoje MOF

Soubor nemocných s TAP (1.1.2000-31.12.2009) 311 nemocných (202 mužů, 109 žen) průměrný věk – 54,6 roku (19 – 88 let) operováno – 96 nemocných (30,9%) konzervativní léčení – 215 nemocných (69,1%) letalita – 15,4% (48 nemocných)

Soubor nemocných

Soubor nemocných

Indikace k operaci n=96

Letalita Celkem 48 (15,4%) Z toho: primárně přijatých 19 sekundárně přijatých 29 operováno 31 průměrný věk 65 (38-88 let)

Léčba ATB u těžké akutní pankreatitidy ATB podáváme vždy předpokládáme pozitivní vliv podávání ATB v prevenci sekundární infekce nekróz kombinace ATB (schéma): chinolon + metronidazol, Tazocin, Meronem

Výživa nemocných pozitivní vliv časné parenterální a enterální výživy na průběh AP po stabilizaci nemocného (po zvládnutí šokového období) – TPN po stabilizaci nemocného a po obnovení pasáže GIT – EN spolupráce s nutričním centrem interní kliniky – dlouhodobá EN

Operační výkony dáváme přednost založení laparostomie s chirurgickými revizemi a laváží břicha denně, později ob den po zklidnění procesu zakládáme kontinuální pooperační laváž a dutinu břišní uzavíráme před zrušením laparostomie provádíme vždy kontrolní CT vyšetření vytvoření stabilního týmu s vyčleněním jednoho chirurga v rámci zajištění kontinuity chirurgické péče

Zásady a principy léčby agresivní objemová resuscitace monitorování oběhu, dechu, vnitřního prostředí, diurézy, hemokoagulace výživa nemocného (důraz na EN) cílený, často opakovaný operační výkon (odložený, orgán-šetřící, po demarkaci nekróz, při pozitivním mikrobiologickém nálezu) ATB léčba (ATB pronikající do pankreatu)

Zásady a principy léčby II. týmová spolupráce chirurga a intenzivisty vyčlenění jednoho chirurga k zajištění kontinuity chirurgické péče důsledné mikrobiologické monitorování individuální přístup ke každému nemocnému

Zásady a principy léčby III. Nemocný by měl být léčen na pracovišti, které má k dispozici: kvalitní diagnostický servis chirurgický tým dostupný po 24 hod. denně zkušenosti se všemi formami umělé výživy fungující JIP, možnost UPV, ERCP, CVVHD

Perspektivy v léčbě AP revize a modifikace Atlantských kritérií antifungální medikace v profylaxi jednotný, univerzální skórovací systém cesta podávání enterální výživy význam a úloha přímé endoskopické nekrektomie+debridementu