Klinický obraz, komplikace a léčba chřipky Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a FN Na Bulovce v Praze Pavel Chalupa Hotel Gomel, České Budějovice, 21.11.2009

Klinický obraz I ID: několik hodin až 2 (3) dny Zdroj nákazy: nemocný člověk Přenos: především kapénkovou infekcí, také předměty kontaminovanými sekrety nemocného Přežití viru: ruce cca 5 min., oblečení, papírové kapesníky a papír až 12 hod., tvrdé neporézní povrchy (plast, nerez) až 48 hod. Nakažlivost: 1.-4. den nemoci

Klinický obraz II Vylučování viru: Chřipka bez komplikací – pac. infekční po dobu trvání zvýšené T, tj. 3-5 dnů, max. 7 Pac. se závažnou poruchou imunity – vylučování viru může být delší. Pokud pac. užívá antivirotikum - neinfekční po poklesu T nebo po uplynutí 7 dní terapie, i když zůstává febrilní. Terapie v tomto případě se prodlužuje na 10 dní

Klinický obraz III Infekce začíná na sliznicích HCD, především trachey. Virus proniká do bb. řasinkového epitelu, kde se množí Replikace viru velmi rychlá (asi 4 hod.), zralé viry opouštějí hostitelskou buňku, která většinou odumírá a napadají okolní buňky Rozpad postižených bb. – vs příčina vzniku klin. příznaků – především horečky

Řasinkový epitel dýchacích cest před a po infekci chřipkovým virem typ A (Beran, J., Havlík, J.: Chřipka. 2. rozš. vyd. Praha, MAXDORF 2005, 175 s.)

Klinický obraz IV Od nakažených osob možná izolace viru již 24 hod. před prvními příznaky Replikace virů po nákaze rychle narůstá, vrcholí do 24 hod., přetrvává dalších 24-48 hod. Do té doby, tj. první 2 dny onemocnění lze průběh příznivě ovlivnit antivirotiky Po 5. dnu od prvních příznaků kvantum replikovaných virů rychle klesá a izolace se již nedaří U imunosuprimovaných a u dětí vylučování viru až 10 dní

Klinický obraz V Nejčastěji nastupují příznaky nekomplikované chřipky náhle - někteří mohou určit začátek téměř na minutu. Člověk se cítí náhle velmi nemocen a „spěchá, aby byl v posteli“ U dospělých rychle stoupající horečka, často začínající zimnicí a třesavkou, bolest a točení hlavy, myalgie, značná únava, nechutenství, překrvené spojivky, suchý, dráždivý a bolestivý kašel, bolest v krku, pocit ucpaného nosu Kašel, nejprve suchý, později produktivní, vede k pálení a bolestem za sternem

Klinický obraz VI U dětí bývá vysoká horečka, může dojít k febrilním křečím, častější zduření krčních uzlin, zvracení, bolesti břicha, u dětí do 6 měsíců i průjem, otitidy nebo i pseudokrup a bronchiolitida (méně častá než při infekci RSV nebo parainfluenzy, ale probíhá závažněji) Kašel, bolesti svalů a pocení u dětí méně časté

Klinický obraz VII Při nekomplikovaném průběhu trvá chřipka 7-10, ale i 14 dnů Rekonvalescence s únavností a malátností může trvat déle Chřipka sice postihuje mladou generaci mnohem častěji než osoby vysokého věku, ale prognóza na přežití u mladších mnohem lepší

Komplikace I Častější u starých osob (nad 65 let) Rizikoví pacienti: CHOPN, cystická fibróza, těžké astma bronchiale, kardiaci, DM na inzulinové léčbě, jaterní cirhóza – Child-Pugh B nebo C, CHRI (hemodialyzovaní), pac. neutropeničtí nebo s maligními procesy, obesita – BMI > 35. Těžká porucha imunity (biologická léčba, st.p. transplantaci orgánů, dlouhodobá th kortikoidy nebo cytostatiky, onkologická léčba, HIV+, těžká imunodeficience).

Komplikace II V čase pandemie výrazně ohroženou skupinou těhotné ženy ve 2. a 3. trimestru. Život ohrožující komplikace a úmrtí mnohonásobně častější než u negravidních stejného věku V 1. trimestru jen Relenza Ve 2. a 3. trimestru Tamiflu nebo Relenza Ve 3. trimestru možné podat Tamiflu 3x denně, dávkování Relenzy se nezvyšuje

Komplikace III Primární chřipková pneumonie – nejnebezpečnější, postiženy zvláště osoby s KV onemocněním, především revm. MS, méně často s jiným srd. nebo plic. onem. Vzniká do 5 dnů od začátku nemoci. Nízké zánětlivé ukazatele, na rtg intersticiální postižení. U dětí výskyt vzácný. U imunosuprimovaných dětí s karcinomy bývá průběh zvládnutelný, ale u leukemiků a dětí po transplantaci kostní dřeně průběh vždy velmi těžký a často smrtelný

Komplikace IV Sekundární chřipková pneumonie – spíše osoby starší nebo s chron. chorobami, za 4-14 dní po skončení horeček znovu zvýšení teploty s produktivním kašlem a vykašláváním hnis. sputa Původci: S. pneumoniae (krupózní pneumonie), H. influenzae, (K. pneumoniae, M. pneumoniae) Nebezpečné stafylokokové pneumonie - dochází k tvorbě plic. abscesů Léčbu volit tak, aby pokrývala hlavní původce (pneumokoky a St. aureus). U těžkých, život ohrožujících bakt. pneumonií linezolid (Zyvoxid)

Komplikace V V průběhu chřipky časté ak. exacerbace chron. bronchitidy, zhoršení astma bronchiale až status astmaticus a závažné komplikace u pac. s cystickou fibrózou plic

Komplikace VI Predispozici k pneumokokovým onemocněním zvyšují: KV onemocnění Plicní onemocnění Diabetes mellitus Cirhóza jaterní Chřipka zvyšuje predispozici k pneumokokovým onemocněním (v období pandemie španělské chřipky za 2/3 úmrtí zodpovědný pneumokok) Prevence: Pneumo 23™, Prevenar™

Komplikace VII Chřipkový (pseudo)krup u dětí- poměrně vzácná, ale nebezpečná, vyžadující někdy akutní chir. zákrok včetně trecheostomie Akutní katarární zánět stř. ucha – je velmi často vir. původu a pokud k němu u dětí dojde v době chřipkové epidemie, je účast virů chřipky A nebo B velmi pravděpodobná Sinusitida a otitida bakteriální etiologie Myokarditidy a perikarditidy – poměrně vzácné. Naproti tomu pac. s vleklým srd. onemocněním nezřídka podléhají srdečnímu selhání za týden i déle po překonání chřipky

Komplikace VIII Myozitidy – u větších dětí, méně často dospělých, po chřipkách A i B. Postiženy především velké svaly DKK, event. zad. Mohou způsobit značné potíže při chůzi. Rhabdomyolýza – v těžších případech, provázená myoglobinurií, zvýšením S-CPK, S-ALT, S-AST a akutním renálním selháním Syndrom toxického šoku – závažná a až ve 40 % smrtelná příhoda, způsobená kolonizací a replikací St. aureus, produkujícího toxin TSST-1

Komplikace IX Reyeův syndrom – u dětí ve věku 5-14 let. Výskyt v USA u 31-58/100 000 dětí s chřipkou B a u 2,5-4,3/100 000 dětí s chřipkou A. Za několik dní po infekci rozvoj hepatocerebrálního syndromu s letargií, obluzerním, deliriem, křečemi. V CSF nález většinou normální, zvýšeny jaterní transaminásy, stoupá amoniak (akutní steatóza jater). Při sekci edém mozku. Prevence: při horečnatých infektech dýchacích cest jiná antipyretika než kys. acetylosalicylovou

Komplikace X Syndrom Guillain-Barré – v předchorobí bývají různé virové infekce, včetně chřipky B a A Encefalitidy, encefalomyelitidy, transverzální myelitidy – v literatuře jsou údaje, ale přímý vztah mezi chřipkovými viry a těmito onemocněními objasněn nebyl

Komplikace XI Encephalitis lethargica Economo – z historie zůstává neobjasněn vztah původce španělské chřipky H1N1 k tomuto závažnému onemocnění, jemuž mnozí podlehli a u mnoha tisíc došlo k následnému postencefalitickému parkinsonskému syndromu. Onemocnění se vyskytovalo v Čechách v letech 1920-1930. Etiologické agens nebylo nikdy objeveno a onemocnění se v dalších letech se již nevyskytlo

Léčba I Osoby, které nepatří mezi rizikové skupiny, překonají v mezipandemickém období chřipku zpravidla bez komplikací i bez kauzální léčby Pobyt na lůžku nejméně po dobu horeček, příznaky se tlumí symptomaticky (antipyretika, antitusika, expektorancia), zvýšit dodávku vit. C, dostatek teplých tekutin Rekonvalescence může být pomalá, pac. se cítí i týdny značně unaveni

Léčba II Antiviremika 1. generace (M2 inhibitory) amantadin a rimantadin. Profylaktika, částečně terapeutika chřipky A. Doporučovala se profylakticky po celé období zvýšeného rizika nákazy, ne déle než 90 dnů. Nevelký terapeutický účinek – zkrácení trvání horečky asi o 1 den a rychlejší ústup resp. příznaků. Asi u 5 % pac. nežádoucí účinky

Léčba III Antiviremika 2. generace inhibitory neuraminidázy (IN) Znemožňují výstavbu neuraminidázy a tím uvolnění viru chřipky z napadené buňky zanamivir a oseltamivir Pro léčbu, prevenci a postexpoziční profylaxi sporadické, epidemické, pandemické i ptačí chřipky Obecně se preferuje léčba IN před profylaktickým podáváním Výjimečně IN pro prevenci či profylaxi Plošnou profylaxi IN nelze doporučit

Léčba IV Rizikové skupiny pro léčbu IN: - osoby starší 65 let (ne dle WHO) - osoby s chron. zákl. onemocněním bez rozdílu věku - osoby mladší 19 let, které užívají dlouhodobou aspirinovou terapii těhotné ženy děti do 2 let (dle CDC ze 16.10.09) děti do 5 let (dle WHO ze 4.11.09)

Léčba V Užití IN co nejdříve po nástupu příznaků onemocnění (nejlépe do 48 hod.) Má-li nemocný horečku a klin. projevy odpovídající chřipce (tj. stále běží replikace viru), možné zahájit léčbu antivirotikem až do 7. dne od začátku nemoci Dávkování oseltamiviru může být zvýšeno o 50 % (podávání 3x denně)

Léčba VI Léčba IN u jinak zdravých osob - individuálně - pokud došlo k těmto komplikacím: * horečka 39,5-40 °C nereagující na antipyretika * náhlá dušnost, či průjem a zvracení s výraznou dehydratací Těhotenství – pro léčbu standardní sezónní chřipky se léčba IN nedoporučuje. V případě epidemie prasečí chřipky je léčba IN doporučena, i pokud je zahájena později než za 48 hod. V 1. trimestru možná Relenza (nevstřebává se) Oba IN možno kojícím matkám

Léčba VII Zanamivir – dávkování stejné jako u dospělých Oba IN možno podávat i u dětí Zanamivir – dávkování stejné jako u dospělých Oseltamivir – u dětí dle váhy Nežádoucí účinky u dětí – zvracení, méně bolesti břicha, epistaxe, konjunktivitida Dle CDC: Oseltamivir lze použít i u novorozenců k profylaxi i léčbě chřipky A i B. Zanamivir k léčbě chřipky A i B od 7 let a v prevenci od 5 let, spíše jako druhou volbu (děti neumí správně inhalovat)

Tamiflu suspenze u dětí (dle Tempus medicorum 2009;18(9):s.37) Váha v kg Věk v letech Dávka v mg < 15 1-3 30 mg (2,5 ml) 2x/den 15-23 4-7 45 mg (3,75 ml) 2x/den 24-40 8-12 60 mg (5 ml) 2x/den > 40 > 13 75 mg 2x/den (75 mg = 1 tobolka)

Léčba VIII Pokud není Tamiflu oral suspenze Lékárna může připravit sirup s oseltamivirem, který s konzervační látkou vydrží v lednici měsíc Tamiflu suspenzi lze připravit z tobolek 75 mg rozředěním do převařené vody, čaje apod.

Léčba IX Peramivir – IN pro i.v. použití, ve 3. fázi klin. zkoušení. Nikde ve světě není registrován V ČR bude probíhat klin. studie: FN Na Bulovce, FN H. Králové, FN Brno, FN Motol, FTN, Masarykova nem. Ú n/L, Nemocnice Tábor

Preventivní podávání IN Při současných podmínkách výskytu viru Pandemic (H1N1) 2009 Influenza a relativně pomalém průběhu epidemie na našem území se preventivní podávání IN nedoporučuje Maximální délka preventivního podávání IN je limitována časově (oseltamivir 6 týdnů, zanamivir 4 týdny), přičemž epidemické období by mělo trvat několik měsíců

Nežádoucí účinky IN Oseltamivir – převažují GI než. účinky, které jsou méně výrazné při podání s jídlem, dále neuropsychické projevy, výjimečně změny chování, zmatenost až delirium, sebepoškození, hlavně u dětí při léčebném použití Zanamivir – nejčastější než. účinek bronchospasmus, zvláště u astmatiků, nebo chron. plic. onemocnění

Kombinace IN s jinými léky IN možno kombinovat se všemi léky, nutná opatrnost, kde se další léky vylučují stejnou cestou, nebo pokud dojde k poruše vylučování ledvinami Oseltamivir obezřetnost při současném podávání: chlorpropamidu metotrexatu fenylbutazonu

Zásady podávání zanamiviru a oseltamiviru (Tempus medicorum 2009;18(9):s.37)

Zásady podávání oseltamiviru (dle Tempus medicorum 2009;18(9):s.37) Léčba chřipky dospělých a adolescentů od 13 let I děti s váhou nad 40 kg Zahájit do 2 dnů Standardně neužívat v těhotenství Změna dávkování u snížené funkce ledvin Léčba: 75 mg 2x denně po dobu 5 dnů Profylaxe: Po kontaktu s nemocným do 2 dnů 75 mg 1x denně po dobu 7-10 dnů Prevence: 75 mg 1x denně v období největšího výskytu onemocnění, ale maximálně 6 týdnů

Zásady podávání zanamiviru (dle Tempus medicorum 2009;18(9):s.37) Léčba chřipky dospělých a dětí (≥ 5 let) Aplikace v průběhu prvních 48 hod Dávkování není třeba upravovat seniorům, dětem, pac. s poruchou funkce jater nebo ledvin Léčba: Dvě inhalace (2 x 5 mg) po 12 hod. po dobu 5 dnů Profylaxe: Po kontaktu s nemocným do 36 hod 2 inhalace 1x denně po dobu 10 dnů Prevence: 2 inhalace 1x denně v období největšího výskytu onemocnění, max. 4 týdny

Informace o Pandemic (H1N1) 2009 na internetu Literatura Antivirotika v léčbě tzv. prasečí chřipky. Tempus medicorum 2009;18(9):s.36-37 Beran, J., Havlík, J.: Chřipka. Klinický obraz, prevence a léčba. 2. rozš. vyd. Praha, MAXDORF 2005, 175 s. Informace o Pandemic (H1N1) 2009 na internetu WHO: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html MZD: http://pandemie.mzcr.cz/ SZÚ: http://www.szu.cz/ ECDC: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Outbreak.aspx CDC: http://www.cdc.gov/h1n1flu/

Děkuji Vám za pozornost