DIABETOLOGIE
Pan J., 60 let, má diabetes mellitus 12 let, shrnutí anamnézy je následující : Diagnóza ve věku 48 let při laboratorním screeningu : glykémie byla 10,01 mmol/l Hodnoty proměnlivé v čase, s hodnotou HbA1c mezi 6,2 a 7,6 %, nejprve pouze na monoterapii metforminem , později na terapii metforminem at glimeripidem
Zhodnocení klinického a laboratorního stavu pacienta je následující : Pacient ne nekuřák Hmotnost : 98 kg na 178 cm výšky(BMI : 31) – Obvod pasu : 105 cm Jeho hmotnost je stabilní 2 roky Na th 2g metforminu 2 g, 1 tbl ráno a večer a 4 mg glimeripidu HbA1c : 7,6 % Na kombinaci sartan+diuretikum Tk : 130-80 mmHg Na th simvastatin 20 mg LDL cholesterol : 2,90 mmol/l HDL cholesterol : 0,95 mmol/l Triglyceridy : 4,30 mmol/l
Údaje, které máte k disposici ke zhodnocení rizikových faktorů jsou : Oční pozadí , které udává několik mikroaneurysmat Mikroalbuminurie : 50 mg/l v ranním vzorku moči Kreatinin : 78 umol/l Klidové EKG s normálním křivkou, bez projevů anginy pectoris Normální nález na periferních teplnách (pulsace, auskultace) Normální percepční čití na DK
Jaké je primární riziko pacienta ? 1 Retinopathie Nefropathie Riziko léze na DK Riziko kardio-vaskulární 2 3 4
Jaké je primární riziko pacienta ? 1 Retinopathie Nefropathie Riziko léze na DK Riziko kardio-vaskulární 2 3 4
Podklady ke správné odpovědi Pacient je ve vysokém kardiovaskulárním riziko , protože má dg DM více než 10 let + alespoň 2 další rizikové faktory : věk > 50 let, HT, HLPP, mikroalbuminurie… Ostatní rizika jsou méně významná Retina : absence makulárního edému a neovaskularizace Nefropathie : absence proteinurie a zvýšení kreatininu DK angiopathie : ani arteritida ani deficit percepčního čití Référence : guide ALD 8 diabète de type 2 de la HAS, actualisé en juillet 2007 www.has-sante.fr
Jaké cílové hodnoty navrhujete (více odpovědí možných) 1 HbA1c < 6,5 % HbA1c < 7 % TK < 130/80 mmHg TK < 140/80 mmHg LDL < 3,40 mmol/l LDL < 2,60 mmol/l 2 3 4 5 6
Jaké cílové hodnoty navrhujete (více odpovědí možných) 1 HbA1c < 6,5 % HbA1c < 7 % TK < 130/80 mmHg TK < 140/80 mmHg LDL < 3,40 mmol/l LDL < 2,60 mmol/l 2 3 4 5 6
Které okamžité úpravy terapie navrhujete ? (více odpovědí možných) 1 Zlepšit režimová opatření: dietetická + fyzická aktivita Zvýšit dávku metforminu Zvýšit dávku glimeripidu Zahájit inzulinoterapii Přidat glitazon 2 3 4 5
Které okamžité úpravy terapie navrhujete ? (více odpovědí možných) 1 Zlepšit režimová opatření: dietetická + fyzická aktivita Zvýšit dávku metforminu Zvýšit dávku glimeripidu Zahájit inzulinoterapii Přidat glitazon 2 3 4 5
Jaké další úpravy terapie navrhujete ke snížení a prevenci kardiovaskulárního rizika? (více odpovědí možných) 1 Přidat kalciového antagonistu Zvýšit simvastatin na 40 mg Přidat fibrát Přidat 75 mg acetylosalycilové kys. 2 3 4
Jaké další úpravy terapie navrhujete ke snížení a prevenci kardiovaskulárního rizika? (více odpovědí možných) 1 Přidat kalciového antagonistu Zvýšit simvastatin na 40 mg Přidat fibrát Přidat 75 mg acetylosalycilové kys. 2 3 4
Podklady ke správné odpovědi Průměrný efekt dietních opatření na HbA1c po několika letech trvání DM je -0,5 % a je potencovaný fyzickou aktivitou. Dieta a fyzická aktivita mají tedy naději u tohoto pacienta s HbA1c 7,6 % snížení na cílovou hodnotu < 7 % při bitherapii Je třeba zvýšit PAD na jejich maximální účinnou dávku : 6 mg glimepiridu a 2,5 – à 3 g metforminu dle tolerance. Je dosažena cílová hodnota Tk : < 130/80 mmHg. Není třeba žádné změny terapie LDL chol je nad cílovou hodnotu 2,6 mmol/l, které bychom měli dosáhnout u vysokého KV rizika : je třeba zvýšit simvastatin na 40 mg, což je dávka užívaná v referenčních studích. Triglyceridy jsou zvýšené, ale přidání fibrátu je méně opodstatněné, protože zlepšení glykemie by mělo snížit hladinu triglyceridů. Přidání 75 mg acetylosalycilové kys. je možné ale méně opodstatněné než zvýšení statinu.
O 4 měsíce později… Laboratorní soubor se v celku mnoho nezměnil HbA1c je 7,9 % Self-monitornig glykemie ukazuje hodnoty z kapilární krve kolísající mezi (v průměru) mezi 10,45 mmol/l ráno na lačno a 13,75 mmol/l po hlavních jídlech
Jaké úpravy v léčbě navrhujete ? (více odpovědí možných) 1 Žádné Zahájit inzulinoterapii Přidat glitazon 2 3
Jaké úpravy v léčbě navrhujete ? (více odpovědí možných) 1 Žádné Zahájit inzulinoterapii Přidat glitazon 2 3
Podklady ke správné odpovědi Nelze ponechat terapii beze změn, protože HbA1c > 7 % u muže nad 60 let představuje závažné riziko budoucích komplikací mikro a kardiovaskulárních Jsou dvě možnosti změny terapie : Triterapie PAD přidáním glitazonu k metforminu a glimeripidu Inzulinoterapie
Ve prospěch trojkombinace PAD s glitazonem : Jednoduchá cesta podání léků bez injekcí Možný protektivní účinek na inzulinosekreci Stejná účinnost s inzulinem dokud je inciální HbA1c < 9,5 % (snížení o -1 až -1,5 % HbA1c v průměru) , ale jsou respondeři a non- responděři, nejlepší naděje na úspěch u pacientů s obvodem pasu > 1,10 m a věkem > 50 let ( Studie Pro Active a Adopt) Proti trojkombinaci PAD : Rizika nežádoucích účinků : edémy, srdeční insuficience , fraktury… Pravděpodobnější přírůstek hmotnosti než na inzulinu Nejistý efekt na kardiovaskulární komplikace, zejména u roziglitazonu
Ve prospěch inzulinoterapie Relativní jednoduchost, pokud se zaměříme na jednodenní podání inzulínu Záruka účinnosti, pokud je inzulinoterapie dobře vedená, tedy pokud je dávkován inzulín až do dosažení cílové hladiny kapilární glykemie nalačno: 4,40 až 6,60 mmol/l Dobrá tolerance, i když existuje vyšší riziko hypoglykemie oproti trojkombinaci PAD Nárůst hmotnosti proporcionelní ve vztahu k počátečnímu přírůstku (+ 2 až 3 kg na snížené % HbA1c ) a korelované ke vstupní hmotnosti , méně při použití pomalého inzulínu než mixu 2 inzulínů Osvědčená dlouhodobá léčba
Srovnání glitazon / inzulín : výhoda glarginu pokud je vstupní HbA1c > 9,5 %, větší přírůstek hmotnosti na glitazonu Diabetes Care 2006;29:554–559
Glargine + 1,6 kg Rosiglitazone + 3 kg Srovnání glitazon / inzulín : výhoda glarginu pokud je vstupní HbA1c > 9,5 %, větší přírůstek hmotnosti na glitazonu Glargine + 1,6 kg Rosiglitazone + 3 kg Diabetes Care 2006;29:554–559