Diferenciální diagnostika bolestí páteře Jarošová Hana Revmatologický ústav Řed.: prof. MUDr. K. Pavelka, Dr.Sc.

Klasifikace bolestí zad Neck pain Low back pain Správně provedené fyzikální vyšetření Neurologické vyšetření Často nezbytné i vyšetření zobrazovacími metodami

Zobrazovací metody Rtg AP otevřenými ústy, AP dolní krční páteře, bočný snímek CT indikována při podezření na fraktury, spinální stenózu, kongenitální anomálie, osifikace ligament, kostní nádory MRI indikována při podezření na herniaci disku a léze měkkých tkání EMG indikováno při zjištění, zda léze je na úrovni nervového kořene, brachiálního plexu nebo periferního nervu Double crush sy – kombinace cervikálního nervového kořenu s periferní nervovou lézí

Obraz kompresivní fraktury

Přehled inervace krčních nervových kořenů Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití: C5 M.deltoideus,biceps Bicipitální Laterální paže C6 Biceps, ext. zápěstí Brachioradiální Laterální předloktí

Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití: C7 Triceps, fl.RC, ex.dig Tricipitový Střední prst C8 Fl.dig, ruční intrinsics None Mediální předloktí

Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití: Th 1 Ruční intrinsics None Mediální paže

Neck pain Zdroje dyskomfortu spojeny s patologií krční páteře, ale mohou mít původ i v systémových chorobách Cervikální bolest může být definována jako bolest mezi occiputem a středně skapulární oblastí Bolest izolovaná, může být spojena s bolestmi hlavy, radikulopatií nebo myelopatií

Neck pain – statistika PN je menší než u LBP Studie Norsko – 2004: 9918 respondentů. 34% signifikantní bolest Cp Studie Finsko – 8000 respondentů – srovnatelné Chronická bolest Cp. Narůstá s věkem a více postihuje ženy než muže

Neck pain – klasifikace dle příčiny krční bolesti 1. Degenerativní onemocnění cervikálního disku - Herniace disku - Cervikální spondylóza - Cervikální stenóza 2. Traumata Poranění měkkých tkání (strain, sprain, whiplash syndrome) Fraktury a dislokace

Neck pain 3. Zánětlivé případy - Revmatoidní artritis - Séronegativní spondylartropatie (ankylozující spondylitis, psoriatická artritis, reaktivní artritis) 4. Infekční případy - Discitis - Vertebrální osteomyelitis - Grisel syndrom

Neck pain 5. Neoplazmata - Primární kostní, měkkých tkání, neurální tumory - Metastatická nemoc 6. Kongenitální případy - Klippel-Feil (kongenitální fúze) - Arnold-Chiari malformace (syringomyelie)

Neck pain 7. Nespinální případy - Esophagitidy - Lymfadenitidy - Patologie temporomandibulárního kloubu 8. Psychogenní případy

Low back pain - klasifikace Lumbago Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním (sciatiaca) Neurogenní klaudikace Chronický low back pain Kostní bolest Zánětlivá křížová bolest Failed back surgery syndrome FBSS

1. Lumbago - klinika Centrální bolest v dolních zádech Vyzařování bolestí do křížokyčelní a kostrční krajiny bez kořenové sy Exacerbace bolesti Valsalvovým manévrem Neurologické vyšetření v mezích normy Rtg obraz nespecifický

Lumbago - Rizikové faktory: obezita, nadužívání alkoholu, kouření, omezená výchova Ve 20 letech 50% mužů a žen 1x epizoda bolesti v zádech V 80% případů se potíže vyřeší do 2 týdnů Méně než 1% přechází do chronického bolestivého syndromu

2. Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním - klinika Bolest po zadní nebo laterální straně pánve vedoucí do DK dle dermatomů Zhoršení Valsalvovým manévrem, flexí Monoradikulární neurologický deficit v 50%

Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním Útlak nervového kořene herniovaným lumbálním diskem, nebo iritací neurálního foramina osteofyty Centrální herniace disku může být příčinou syndromu kaudy aequiny Zobraz. metody: herniace disku, foraminální stenóza

3. Neurogenní klaudikace - klinika Bolesti vyzařují do hýždí a DK, pod koleno až v 50% případů Exacerbovány lumbální extenzí a zlepšují se lumbální flexí Bolesti nejsou při sezení Neurologicky – polyradikulární bilaterální neurologický deficit

Neurogenní klaudikace Z lumbální spinální stenózy 20% asymptomatických dospělých může mít lumbální stenózu na MRI Příčina stenózy: Kongenitální Degenerativní Postchirurgický proces Metabolický proces Zánětlivý proces

4. Chronický low back pain - klinika Chronická bolest delší než 6 měsíců Fyzikální manifestace: Svalová atrofie Spasmy Špatná postura

Chronický low back pain Psychická manifestace: Deprese, anxieta Hostilita a hněv Psychodynamické aspekty (léková závislost) Sociální dysfunkce (nezaměstnanost, špatné rodinné vztahy, sexuální dysfunkce)

Chronický low back pain Návrat do práce 50% nemocných po 6 měsících PN Strach a stres působí bolest a spasmy Nespavost – užívání narkotik a sedativ Koloběh stále se zhoršujících problémů

5. Kostní bolest - klinika Konstantní bolest Není úlevová poloha Objevují se systémové příznaky

Kostní bolest Příčiny: Vertebrální fraktury Osteoporotické kompresivní fraktury obratlů Nádory (meta, z ca prostaty, myelomu, ca plic, ca mammy) Zobraz. metody: destrukce, fraktury

Obraz kompresivní fraktury a tumoru obratle

6. Zánětlivá křížová bolest -klinika Infekce V obratli V epidurálním prostoru V meziobratlovém prostoru Typická příčina pyogenní infekce: Staphylococcus aureus

Zánětlivá křížová bolest Chronický granulomatózní proces: Tbc Mykotický Systémové příznaky: ztráta váhy generalizovaná únava horečka pocení

7. Failed back surgery syndrome Neúspěšné operace lumbální páteře Důvod: Inadekvátní dekomprese Pooperační jizvení Opětovná protruze disku Arachnoiditis Psychosociální příznaky – příčina chirurgického neúspěchu

Léčba Farmakologická léčba – NSA, myorelaxancia, analgetika Nefarmakologická léčba Fyzioterapie Fyzikální léčba – elektroléčba, vodoléčba, magnetoterapie, světloléčba (soft laser) Akupunktura, laseropunktura

Efektivnost farmak Randomizovaná, dvojslepá studie versus placebo a diclofenac 150 mg - efektivita a tolerabilita při akutním kořenovém syndromu. N = 1021 Meloxicam 7,5 mg, 15 mg, placebo 7 dní Druhá studie meloxicam 7,5 mg, 15 mg nebo diclofenac 150 mg 14 dní Výsledky: velmi dobře tolerovaná, mnohem efektivnější než placebo a stejně efektivní jako diclofenac 150 mg Dreiser, Parc, Vélicitat, Lleu 2000 Inflamm.res. 50, Supll. 1 (2001)

Studie meloxicam X diclofenac X placebo Nežádoucí příhody ≥ 1,0% Dg. dle WHO Počet pacientů (%)   Studie kontrolované placebem Studie kontrolované diklofenakem placebo (n=180) meloxikam (n=171) meloxikam (n=181) diklofenak (n=162) meloxikam (n=164) meloxikam (n=163) Bolest břicha 2 (1,1) 3 (1,8) 4 (2,5) Průjem 0 (0,0) 1 (0,6) 3 (1,9) 6 (3,7) Závrať Dyspepsie 5 (2,8) 9 (5,6) 7 (4,3) 5 (3,1) Flatulence Bolest hlavy 2 (1,2) Zvýšení jaterních enzymů Nauzea 3 (1,7) 5 (3,0)

Efektivnost a tolerabilita Studie efektivity a tolerability 8denního podávání I.V. meloxikamu+orálně meloxikam ve srovnání s I.M. a orálním podáváním diclofenacu u pacientů s akutním lumbagem – 183 pacientů 92 – meloxicam 15mg i.v. 1. den, následovalo 7 dní orálně 15 mg denně 91 – diclofenac 75 mg I.m. 1. den, následovalo 7 dní diclofenac 100 mg pomalu uvolňujících tablet. Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

Bolestivost a limitace aktivity byla posuzována pacientem a lékařem – dotazník Aplikace meloxicamu i.v. – siginif. rychlejší nástup účinku (30 min) než diclofenacu (60 min) Posuzování globální účinnosti – meloxikam byl signif. lepší – lékaři p=0,002, pacienti p=0,001 Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

Rating pro lokální a globální toleraci byl signif Rating pro lokální a globální toleraci byl signif. lepší pro meloxikam p<0,05 (lékaři i pacienti) Zlepšení hladiny kvality života byl na hranici signif. p=0,053 NÚ – GIT byly srovnatelné s diclofenacem Meloxicam 15 mg i.v. s následnou orální terapií je efektivní a dobře tolerovaná léčba akutního lumbaga, srovnává úspěšně se standardním NSAID – diclofenacem v této indikaci Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

Meloxicam – snížení intenzity bolesti u 61% pacientů Poměr pacientů se středně těžkou až těžkou bolestí při pohybu 15-90 min po injekci Meloxicam – snížení intenzity bolesti u 61% pacientů Ve skupině diclofenac jen 43% pacientů Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

Meloxicam iv. vs. diclofenac i.m. meloxikam 100 91 diklolenak 90 89 79 80 70 68 podíl pacientů se středně těžkou až těžkou bolestí při pohybu (%) 76 60 52 50 55 40 30 35 20 10 30 60 90 min po injekci

Srovnání intenzity meloxicam i.m. a meloxicam oral u kořenových lézí randomizovaná dvojslepá studie 113 pac., 15 mg meloxikam i.m., p.o. srovnání nástupu účinku a intenzity i.m. meloxicamu a orálního meloxicamu u pacientů s akutním kořenovým syndromem 113 pacientů 15 mg meloxicam i.m. (N=54), p.o. (N=59). Signif. zlepšení bolesti – straight-leg raising test po 60 min p<0,005 u SS 4 Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

Efektivnost cesty podání Graf – pokles intenzity spont. bolesti po 30 min po podání meloxikamu signif. p<0,01, Rozdíl mezi skupinami po 30 min nebyl signif. Při vztažení změn v intenzitě bolesti ke skóre ve ST – u pacientů s deficitem SS 4 – trend ve prospěch meloxicamu i.m. (p=0,16) Meloxicam je dobře tolerovaný – im. aplikace excellentní Auvinet

intenzita spontánní bolesti (VAS) -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 15 min intenzita spontánní bolesti (VAS) 30 min 45 min 60 min 75 min 90 min 2 h 3 h 4 h 6 h meloxikam i.m. meloxikam p.o.

Hodnocení doby k dosažení maximálního zlepšení indukované bolesti u pacientů s kořen. sy – signif. rozdíl pro i.m. podání Průměrné zlepšení úhlu v testu elevace DK bylo 10 st ve skupině i.m., u p.o. jen 8 st. Hodnocení ukazuje, že 60 min po podání je stupeň elevace DK signifikantně vyšší v obou léčebných skupinách (p<0,005) V žádné skupině nedošlo k dalšímu zlepšení elevace po 6 hodinách Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

Doba potřebná ke zlepšení indukované bolesti byla 1,9 h. u i. m. vs Doba potřebná ke zlepšení indukované bolesti byla 1,9 h. u i.m. vs. 2,6 h. u p.o. podání (p=0,01) Maximálního zlepšení indukované bolesti – dosaženo během první hodiny u 43,5% pacientů při i.m., vs. 15,1% u p.o. podání (p=0,002) Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

Hodnocení doby k dosažení max. zlepšení indukované bolesti 60 p = 0.002 meloxikam i.m. 50 meloxikam p.o. n = 23 40 n = 19 podíl pacientů (%) 30 n = 18 n = 12 n = 13 20 n = 11 n = 9 n = 8 10 1 2 4 6 čas (h)

Meloxicam je dobře snášen Dobrá lokální tolerance i.m. podání Potvrzují účinnost meloxicamu 15 mg i.m. nebo p.o. na bolest u akutního kořenového syndromu Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995