Anémie u dětí Pospíšilová D.

Definice anemie Definice anémie u dětí: stav, při kterém je redukován objem erytrocytární masy nebo koncentrace hemoglobinu   rozdílné hodnoty normy pro různé věkové skupiny!

Dolní hranice normy pro Hb, hematokrit and MCV dle věku

Klasifikace anémií 1. Morphologická klasifikace Mikrocytární anémie: deficit Fe, chronická otrava Pb, talasemické syndromy, sideroblastická anémie, chronické záněty, nestabilní hemoglobinopatie Makrocytární anémie: deficit vit. B12 a kyseliny listové, orotová acidurie aplastická anémie, DBA, hypotyreóza, choroby jater, infiltrace kostní dřeně Normocytární anémie kongenitální a získané hemolytické anémie, akutní ztráta krve, chronická onemocnění ledvin, hypersplenismus  

Klasifikace anémií 1. Klasifikace dle patofyziologie A. Porucha produkce (neadekvátní odpověď na anémii) aplastická anémie, DBA, infiltrace kostní dřeně snížená produkce erytropoetinu B. Porucha erytroidní maturace a neefektivní erythropoeza deficit Fe, chronická otrava Pb, thalasemické syndromy, sideroblastická anémie, chronické záněty, nestabilní hemoglobinopatie deficit vit. B12 a kyseliny listové, orotová acidurie CDA, erythropoetická protoporfyrie C. Hemolytické anémie kongenitální i získané hemolytické anémie  

Variace velikosti (anisocytóza) a tvaru (poikilocytosis) erytrocytů u různých typů anémie

Sideropenická anémie

Funkce železa druhý nejrozšířenější kov zemské kůry tvoří důležitou funkční složku řady důležitých enzymů (katalázy, akonitázy, ribonukleotid-reduktázy, peroxidázy, cytochromoxidázy) a hemoglobinu, poruchy metabolismu Fe proto mohou mít široké důsledky nejčastěji se vyskytujícím klinickým projevem nedostatku Fe je sideropenická anémie – celosvětově nejrozšířenější typ anémie, postihuje asi 500 miliónů lidí na celém světě

Prevalence sideropenické anémie u dětí 2003: Mexiko: 50%! Asijské země: 30-40% Velká Británie (chudé čtvrti centra velkoměst): 15,9% Spojené státy americké: 9% Nový Zéland: 4,3%, (latentní sideropenie 5,6%)

Důsledky nedostatku Fe Základní výzkum u zvířat: nedostatek Fe alterace metabolismu dopaminu a procesu myelinizace u krysích mláďat: nedostatek Fe v potravě: rychlé snížení koncentrace Fe v CNS, snížení metabolismu mastných kyslin, redukce hladiny karnitinu snížení obsahu lipidů v mozkové tkáni poruchy myelinizace zbytková alterace v metabolismu dopaminu hlavně v oblasti striata a v produkci myelinu při deficitu Fe u mláďat perzistuje i po doplnění zásob Fe!

Důsledky nedostatku Fe Nedostatek Fe u člověka obecně: nežádoucí efekt na psychologické a mentální funkce Nedostatek železa u dětí: opoždění vývoje řeči opoždění vývoje motoriky, poruchy koordinace opoždění růstu a přírůstku hmotnosti zvýšená incidence infekcí

Vývojové aspekty I normální novorozenec: fyziologická polyglobulie a makrocytóza (Hb 140-180 g/l, MCV 95-105 fl) prostředí s vysokým obsahem O2 po porodu: snížení obratu erytropoezy během prvních 6-8 týdnů: adaptivní odpověď na prostředí s vysokým obsahem O2. Hb je transportován do zásobních orgánů. při poklesu hemoglobinu pod 120 g/l : zvýšení obratu erytropoezy provázené transportem Fe do kostní dřeně. Za optimálních podmínek je dítě schopno dosáhnout dvoj- násobku hmotnosti ve 4 měsících a trojnásobku ve 12 měsících bez rozvoje anémie.  

Vývojové aspekty II Transplacentární transport Fe se zvyšuje progresivně během 3. trimestru gravidity. Obsah Fe ve tkáních : novorozenec: 80 mg/kg dospělý: 55 mg/kg nezralý novorozenec (1 kg): 50 mg Fe Nezralý novorozenec: nižší zásoby Fe, dosáhne dvojnásobku porodní hmotnosti během prvních 2 měsíců po porodu! Preventivní podávání Fe do 12 měsíců věku!  

Vývoj hladiny feritinu  

Absorpce Fe  

Absorpce Fe Faktory negativně ovlivňující absorbci Fe: precipitující látky (fytáty, hepcidin) čaj (tein) alkalické prostředí (antacida, pankreatické působky) snížení obratu erytropoezy anorganické formy Fe přetížení Fe infekce snížená exprese DMT1 a feroportinu  

Sideropenická anémie Definice nedostatku Fe: Deficit železa: nedostatek Fe způsobuje snížení produkce Hb a ostatních komponent obsahujících Fe, které jsou nutné pro metabolické a enzymatické pochody. Anémie je nejčastější manifestací nedostatku Fe. Nedostatek Fe v dětském věku: může narušit růst a intelektuální vývoj dítěte!  

Sideropenická anémie Etiologické faktory: nedostatečný přísun Fe malabsorbci Fe zvýšenou spotřebu Fe při rychlém růstu ztráty krve Incidence je do značné míry závislá na socioekonomické úrovni

Sideropenická anémie - etiologie Nedostatečný přísun, malabsorbce nedekvátní dieta špatná biologická dostupnost (absorbce hemového Fe > Fe2+ > Fe3+) terapie antacidy /vysoké pH žaludku škrob, taniny, fytáty jiné kovy (Co, Pb) ztráta/dysfunkce absorbčních enterocytů Většina světové populace jí málo nebo žádné maso, jejich strava je složena z obilovin (rýže aj.)

Sideropenická anémie - etiologie Ztráty Fe: gastrointestinalní trakt epistaxe gastritis (Helicobacter pylori) vředová choroba Meckelův divertikl mlékem-indukovaná enteropatie parazitózy varixy tumory nebo polypy IBD arteriovenózní malformace divertikly hemeroidy

Sideropenická anémie - etiologie Gynekologické příčiny metroragie tumory Urologické příčiny chronické infekce Plicní etiologie plicní hemosideróza tuberkulóza bronchiectazie záněty/ infekce

Závažnost anémie Lehká: hemoglobin kolem 100 g/l, obvykle asymptomatická Středně těžká: hemoglobin 60-100 g/l Těžká: hemoglobin pod 50 g/l  

Diagnostické testy   Kompletní krevní obraz včetně retikulocytů, MCV,MCH,RDW Fe, CVK, feritin, sérový transferinový receptor (event. FEP) Vyloučení malabsorbce Markery hemolýzy, HbF, ELFO Hb Gynekologické vyšetření u dívek Vyšetření gastrontestinalního traktu (OK!, endoskopie etc.) Vyšetření kostní dřeně - indikováno vzácně

Diagnostické testy   hladina Fe: kolísá během dne, závisí na druhu požitých potravin, klesá při zánětunepředvídatelná variabilita. Izolovaná hladina Fe nemá žádnou diagnostickou hodnotu! celková vazebná kapacita pro Fe: u sideropenie zvýšená, u anémie chronických chorob a hemoly-. tických anémií normální nebo nižší feritin: snížení hladiny=deplece zásob Fe, výborná citlivost, jeho hodnota však roste při zánětech bez ohledu na aktuální stav zásob Fe!

Transferinový receptor   koncentrace koreluje přímo s aktivitou erytropoezy, nepřímo s množstvím Fe dostupným pro erytropoezu poskytuje přesnou informaci o funkční hladině Fe jeho hladina není ovlivněna zánětem hodnoty zůstávají stabilní až do počátku erytropoezy v podmínkách nedostatku Fe, potom dochází k rychlému růstu hodnot (feritin: široké rozmezí normy a tvoří tzv „šedou oblast“, ve které hodnoty zvolna přechází od fyziologických k patologickým)

Sideropenická anémie: nátěr periferní krve

Diferenciální diagnóza   talasemické syndromy chronické záněty chronická otrava olovem sideroblastická anémie nestabilní hemoglobiny atransferinemie poruchy intracelulárního transportu Fe

Diferenciální diagnóza  

Prevence   Zdravý kojenec zdravé matky má dostatečné zásoby Fe do 6 měsíců, odstavení po 6 měsících věku a zařazení adekvátní stravy je dostatečnou prevencí rozvoje sideropenické anémie Eliminace nejčastějších příčin: pozdní odstavení zařazení tuhé stravy s nedostatečným obsahem Fe podávání čerstvého neadaptovaného kravského mléka vysoký obsah fytátů a teinu ve stravě

Léčba Nutno určit a odstranit příčinu! Je nezbytné vyloučit špatné dietní návyky! Adekvátní doplnění zásob Fe u středně těžké anémie trvá několik měsíců! Orální suplementace preparáty Fe: Fe- sulfát podávat 30-60 min. před jídlem nebo 2 hod. po jídle nízké dávky: jedna tableta na lačno večer – snižuje vedlejší účinky v GIT Fe- glukonát Má méně vedlejších účinků, optimální pro iniciální léčbu nedostatku Fe  

Léčba Kombinované preparáty: s kyselinou askorbovou   Kombinované preparáty: s kyselinou askorbovou komplex polysacharid/Fe Parenterální léčba: indikována vzácně dextran, glukonát

Hemolytické anémie

Defekty membrány erytrocytu Hereditární sférocytóza Eliptocytóza Stomatocytóza Pyropoikilocytóza

Hereditární sférocytóza nejčastější typ dědičné hemolytické anémie v Severní Evropě, autozomálně dominantní dědičnost způsobená defekty proteins zahrnutých ve vertikálních interakcí mezi skeletem membrány a lipidovou dvouvrstvou (spektrin, ankyrin, pallidin) sférické erytrocyty- sférocyty (při ztrátě povrchové plochy relativně k objemu) sférocyty nejsou schopny průchodu splenickou mikrocirkulací, kde předčasně zanikají

Hereditární sférocytóza Klinické nálezy: anémie různého stupně fluktuující ikterus splenomegalie žlučníkové kameny Léčba: splenektomie

Hemolytické anémie - hemoglobinopatie Definice: Vrozené abnormality způsobené redukcí syntézy normálních globinových řetězců (talasemie) nebo syntézou abnormálního hemoglobinu (SS disease). Mutace globinových genů: nejčastější monogenní porucha, postiženo 7% světové populace  

Talasemické syndromy Definice: Klinická klasifikace talasemií: Heterogenní skupina geneticky podmíněných nemocí vznikajících v důsledku redukce syntézy  nebo  globinových řetězců Klinická klasifikace talasemií: Hydrops fetalis: čtyři genové delece -talasemie Thalassaemia major: homozygotní, na transfuzích dependentní -talasemie Thalassaemia intermedia: způsobená řadou genetických defektů Thalassaemia minor: ,, trait 

Talasemické syndromy Genetická klassifikace talasemií: -thalassaemia (0, +) -thalassaemia (0, +) -thalassaemia a hereditární perzistence fetálního Hb, Hb Lepore

Talasemické syndromy- klinické rysy -talasemia major: Těžká anémie – začíná ve 3-6 měsících po porodu (switch z  k  řetězcům) Zvětšení jater a sleziny(výrazná destrukce erytrocytů, extramedulární hematopoeza) Expanze kostí při intenzívní hyperplazii kostní dřeně (tendence k frakturám and vzniku místních ztluštěnin, talasemická facies, ztenčení kortexu plochých kostí) Přetížení Fe (transfuze, neefektivní erythropoeza) Osteoporóza

Talasemické syndromy- laboratorní diagnóza -talasemia major: těžká hypochromní, microcytární anémie, reticulocyt‘oza s nálezem normoblastů, terčovitých buněk, basofiliního tečkování Hb electroforéza: částečné nebo úplné chybění HbA, téměř všechen Hb je tvořen HbF. HbA2: normální, redukovaná nebo chybějící syntéza  řetězců Příznaky přetížení Fe

Talasemie - léčba -thalassaemia major: Pravidelné transfuze erytrocytární mas Supplementace kys. listové léčba chelátory Fe Vitamin C (200 mg) –zvyšuje excreci Fe Splenektomie, imunizace Endokrinologická léčba SCT

- talasemie major: nátěr perif. krve

Sickle-cell anaemia – srpkovitá anémie (SS-disease) Definice: Příčine onemocnění: substituce glutamové kyseliny valinem v pozici 6 beta řetězce vedoucí k polymerizaci Hb „Sickle“ gen- běžně se vyskytující mutace poskytující určitou protekci kojencům, u kterých může vzniknout cerebelární malárie Nejvyšší incidence: určité částiof Afriky, Saudské Arábie, Indie  

Srpkovitá anémie – nátěr perif. krve

Srpkovitá anémie – klinická manifestace Npvorozenecký věk: Většinou bez anémie, asymptomatická (Hb F) Od batolecího věku: široké spektrum symptomů, vysoká variabilita Sickle cell krize: 1.vazokluzívní 2.sekvestrace 3.aplastické  

Srpkovitá anémie – klinická manifestace 1.vazookluzívní krize: akutní, často bolestivé epizody způsobené intravaskulárním „sickling“ vedoucím ke tkáňovým infarktům Věk: 2 roky lokalizace: kosti, plíce, játra (acute chest syndrome*), slezina, mozek, penis 2.akutní splenická sekvestrace*: Náhlé, rychlé, masívní zvětšení sleziny, která vychytá značnou část erytrocytární masy 3.aplastická krize: Dočasný pokles aktivity kostní dřeně, pokles hladiny Hb *častá příčina smrti  

Srpkovitá anémie – klinická manifestace

Srpkovitá anémie - léčba Pravidelné kontroly s routinním lab. vyšetřením Bolestivé krize: zvýšený přívod tekutin a perorální analgetika Antibiotika (zvýšená incidence vážných bakteriálních infekcí) JIP: podezření na sepsi, syndrom akutního hrudníku nebo splenickou sekvestraci Penicilinová profylaxe Pneumokokovál vakcina Transfuze: pouze při specifických okolnostech Léčba chronického poškození orgánů