NEMOCI KŮRY A DŘENĚ NADLEDVIN

Kůra nadledvin zona glomerulosa: aldosteron zona fasciculata: kortisol zona retikularis: androgeny Regulace zpětnou vazbou 1. ACTH, kortikoliberin (hypotalamo-hypofyzární systém) - kortikoidy, androgeny rytmus vylučování glukokortikoidů: cirkadiální (maximum nad ránem) ranní podávání fyziologičtější, blokádní efekt účinnější večer 2. renin-angiotenzinový systém (ledviny) - aldosteron

Účinky glukokortikoidů - metabolismus glukozy: zvýšení glykemie (steroidní diabetes) tuková tkáň: zvýšená mobilizace lipidů kardiovaskulární systém: hypertenze, zvýšení srd. výdeje ledviny: retence Na, vody, hypokalemie,hypertenze CNS: poruchy chování, kognitivních funkcí pojivo: ztráta kolagenu kosti: stimulace kostní rezorpce, inhibice tvorby kostí modifikace růstu a vývoje orgánů imunologické vlivy (protizánětlivý, imunosupresivní účinek) žaludek: potenciální indukce žaludečního vředu oko: zvýšení nitroočního tlaku, vznik katarakty ovlivnění gonadálních a tyreoidálních funkcí

Účinky mineralokortikoidů účinky v ledvinách, střevě slinných a potných žlázách regulace homeostázy iontů (sodík, draslík), vody a krevního tlaku zvýšená reabsorpce natria a exkrece kalia a vodíkových iontů v ledvinách nadbytek: hypokalemie metabolické alkaloza u prim. hyperaldosteronismu hypertenze

Účinky androgenů Testosteron: anabolický účinek růst svalové hmoty, kosti zevní genitál: penis, skrotum hlasivky spermatogeneza sexuální chování Dihydrotestosteron faciální a tělesné ochlupení akné prostata

NEDOSTATEČNOST NADLEDVIN 1.trvalá (při vyřazení 90% nadledvinné kůry) 2.latentní (projevuje se pouze v zátěžových stavech) 1.primární- akutní (Addisonská krize) - chronická (zničení nadledvin zánětem, nádorem, autoimunitním procesem) 2. sekundární- centrální (porucha hypotalamo-hypofyzární) - po terapii ACTH

ADDISONOVA NEMOC chronická primární nedostatečnost nadledvin (nedostatek gluko-, mineralokortikoidů i androgenů) Příčiny - autoimunní procesy, tuberkuloza - vrozené enzymatické defekty, infekce, nádory, po ozáření, po lécích Příznaky GK: hypoglykemie, hlad, astenie, anémie, psychosyndrom MK: hyponatremie, hyperkalemie, hypotenze, kolaps, nechutenství, únava, slabost, zvracení, apatie Androgeny: slabost, únava, astenie, snížená potence, menstruační poruchy, hubnutí ACTH zvýšené: hnědé pigmentace (zvýšený výdej melanostimulačního hormonu MSH)

Terapie Addisonovy choroby celoživotní substituce glukokortikoidů: hydrokortizon (má i mineralokortikoidní účinek) 10-40 mg/den, maximum dávky ráno, méně v poledne, večer možno vysadit substituce mineralokortikoidů: - u přetrvávající hypotenze: Fludrokortizon acetát 0,1 mg/den (nutné kontroly iontů!) substituce androgeny: - pouze těžké formy, vyšší věk (atrofie varlat) Při zátěži (operace, nemoc, psychický stres) zvýšení dávky hydrokortisonu 2-3x, při těžké zátěži až 4-6x. U hypokortikalismu zvýšená citlivost na inzulin, barbituráty aj.

Akutní nadledvinná nedostatečnost (Addisonská krize) náhlý nepoměr mezi produkcí a potřebou kortikoidů Příčiny náhlá destrukce nadledvin (trauma, krvácení, operace) náhlé vysazení glukokortikoidní terapie nedostačující léčba nadledvinové insuficience, hlavně v zátěžových situacích (stres, operace...) přechod nepoznané chronické nedostatečnosti do akutní krize

PŘÍZNAKY ADDISONSKÉ KRIZE náhle vzniklá slabost, nausea, zvracení, bolesti břicha, hlavy, svalů průjmy se známkami dehydratace horečka, pokles krevního tlaku změny srdečního rytmu (hyperkalémie) šok, alterace vědomí, smrt hyperkalémie, hyponatrémie (nedostatek aldosteronu), hypoglykémie (nedostatek glukokortikoidů)

TERAPIE ADDISONSKÉ KRIZE GLUKOKORTIKOIDY - hydrokortison 100 mg i.v. á 6 hodin po dobu 24 hod do stabilizace poté redukce na 50 mg á 6 hod 4.-5.den: 3x10 mg hydrokortison, zahájit mineralokortikoidy (Fludrokortison) při komplikacích hydrokortison až 200-400 mg denně VŠEOBECNĚ korekce vodního a iontového hospodářství, glukoza korekce infekce a dalších faktorů

Další příčiny hypokortikalismu Sekundární nedostatečnost nadledvin (centrální) poruchy adenohypofýzy, nedostatek ACTH (tumor, krvácení, atrofie, operace) často poruchy jiných hormonů není pigmentace (není nadbytek MSH) léčba: nižší dávky hydrokortisonu, bez substituce mineralokortikoidů Dlouhodobé podávání kortikoidů - útlum osy hypotalamus-hypofýza po dlouhodobém podávání kortikoidů, může přetrvávat za 6-12 měsíců po vysazení KS alternující či intermitentní podávání KS snižuje toto riziko

CUSHINGŮV SYNDROM (HYPERKORTIZOLISMUS) dlouhodobě zvýšená sekrece kortizolu Centrální typ (Cushingova choroba): adenom nebo hyperplasie hypofýzy, zvýšení ACTH, hyperplazie obou nadledvin. Zvýšení kortisolu a androgenů. (ženy) Periferní typ: adenom nebo karcinom kůry nadledvin, zvýšení kortisolu, potlačení ACTH Paraneoplastický typ: ektopická sekrece ACTH u maligních tumorů (např. plíce), bilaterální hyperplazie nadledvin Iatrogenní typ: dlouhodobé podávání kortikoidů

Cushingův syndrom Příznaky nadbytku hormonů: kortisol: obezita centrálního typu, měsíčkovitý obličej strie v podbřišku a stehnech osteoporoza, nefrolitiasa úbytek svalové hmoty, adynamie psychické poruchy, labilita, deprese ztenčení kůže, hematomy diabetes mellitus, hypertenze aldosteron: poruchy minerálů, hypertenze androgeny: hirsutismus, virilizace, akné, poruchy menstruace

Cushingův syndrom-léčba 1. centrální forma: - chirurgická: odstranění hypofyzárního adenomu či hyperplazie, ev. bilaterální adrenalektomie léky: v rámci předoperační přípravy, u inoperabilních tumorů 2. periferní forma: chirurgická: adrenalektomie farmakoterapie u KI operace: inhibitory steroidogeneze (ketokonazol, metyrapon, aminoglutetimid) u karcinomu cytotoxické látky s účinkem na nadledviny (mitotan,Lysodren 8-10g denně), současně hydrokortison (hrozí hypokortikalismus) 3. paraneoplastický typ: operační odstranění tumoru, mitotan

Primární hyperaldosteronismus -zvýšená produkce aldosteronu nezávisle na angiotenzinu II. -jedna z nejčastějších příčin sekundární hypertenze Connův syndrom (adenom produkující aldosteron) Bilaterální hyperplazie nadledvin (neznámá příčina) Příznaky - středně těžká až těžká hypertenze - u významné hypokalémie: palpitace, neuromuskulární poruchy, arytmie, vzácně polyurie, polydipsie

Terapie hyperaldosteronismu 1. Operace: adenom nebo karcinom Spironolakton : bilaterální hyperplazie nadledvin - zpočátku 300 mg denně, po 3-6 měsících 100-150 mg, udržovací 50-100 mg denně - při hypertenzi často nutné kombinace s Ca-blokátory a thiazidovými diuretiky - při vyšších dávkách spironolaktonu: gynekomastie, poruchy menstruace, poruchy libida, dyspeptické potíže, únava, ospalost a hyperkalémie

Adrenogenitální syndrom nadprodukce nadledvinných androgenů vrozený deficit enzymu steroidogenezy snížení kortisolu, zvýšení ACTH, hyperplasie nadledvin zvýšení ACTH vede ke zvýšení steroidů, které daný enzym nepotřebují ke své tvorbě (např. androgenů) častá inkompletní forma projevy z nadbytku androgenů (virilizace) a nedostatku gluko- a mineralokortikoidů získaný AGS: nádor kůry nadledvin nebo ovarií - zvýšená produkce androgenů

Léčba adrenogenitálního syndromu získaný AGS: operace vrozený AGS projevy brzy po narození (addisonská krize), u inkompletních později (vyšetření pro sterilitu či hirsutismus) substituce kortikoidů (tlumí ACTH, androgeny) Hydrokortison ve 2-3 denních dávkách (2/3 dávky na noc, aby brzdil sekreci ACTH) - nejméně ze všech KS tlumí růst Fludrokortison 0,05-0,2 mg/den při poruše mineralokort. - v dospělém věku dexametazon 0,25-0,5 mg/na noc

Feochromocytom tumor sympatiku s trvalou nebo paroxysmální hypersekrecí katecholaminů hl. nádor nadledvin, méně extraadrenální (paragangliomy) maligní 8-10%, někdy bilaterálně Příznaky: trvalá či paroxysmální hypertenze s bolestmi hlavy, pocením, palpitacemi, zblednutím, poruchami zraku, třesem, bolestmi na hrudi či dušností u neléčených retinopatie, kardiomyopatie, srdeční selhání, arytmie, cévní mozkové příhody (vysoký tlak)

Léčba feochromocytomu 1. chirurgie: adrenalektomie nebo extirpace tumoru 2. léky: předoperačně nebo u inoperabilních tumorů - alfa blokátory – Dibenyline (fenoxybenzamin) 1 tbl. 2-3x ev. Deprazolin (Prazosin ) 3x1 tbl. á 1 –2 mg ve druhé době beta blokátory: hl. bez ISA (pokud se podají bez alfa-blokátorů, mohou vést k hypertenzi!!!)