Renální insuficience a její včasné rozpoznání v terénní praxi Vladimír Tesař Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha

Matoucí pojmy Urémie Chronické selhání ledvin Chronická renální insuficience

K/DOQI doporučení pro hodnocení, klasifikaci a stratifikaci chronických onemocnění ledvin Am. J. Kidney Dis., 2002, 39, Suppl. 1: S1 – S266 Definice a klasifikace stadií chronických onemocnění ledvin Chronické onemocnění ledvin je definováno jako poškození ledvin nebo pokles glomerulární filtrace pod 1 ml/s trvající alespoň 3 měsíce. Stadia chronického onemocnění ledvin jsou definována na základě úrovně glomerulární filtrace, bez ohledu na etiologii onemocnění

Význam definice stadií chronického onemocnění ledvin Definovat stadia onemocnění ledvin je užitečné pro komunikaci s širší lékařskou, sesterskou i laickou veřejností Vyšší stadium má zpravidla vyšší riziko progrese do selhání ledvin Vyšší stadium má vyšší výskyt komplikací renální insuficience (hypertenze, anémie, poruch kalciumfosfátového metabolismu, aj.) Vyšší stadium má vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací Pacient s chronickým onemocněním ledvin by měl být odeslán k nefrologovi a příprava na léčbu chronického selhání ledvin by měla být zahájena nejpozději při vstupu do stadia 4 (pokles GF pod 0,5 ml/s).

Incidence a prevalence chronického selhání ledvin v USA

Stadia chronického onemocnění ledvin dle NKF GF (ml/s) prevalence (%) 1 Poškození ledvin > 1,5 3,3 2 Mírné snížení GF 1,0 – 1,49 3,0 3 Střední snížení GF 0,5 – 0,99 4,3 4 Těžké snížení GF 0,25 – 0,49 0,2 5 Selhání ledvin < 0,25 0,1 Celkem 10,9 Celkem 3-5 < 1,0 4,6

Prevalence chronické renální insuficience v běžné populaci (Coresh et al., J.Am.Soc. Nephrol., 16: 180 – 188) GF celkem (%) 60-69(%) 70-79(%) I > 1,5 64,4 39,8 25,6 II 1,0 - 1,49 31,2 53,8 48,6 III 0,5 – 0,99 4,2 6,7 24,6 IV 0,25 – 0,49 0,2 0,45 1,2 V < 0,25 - -

Prevalence CCr < 70 ml/min u americké populace (NHANES III) Věk (roky) prevalence 20-39 6,3% 40-59 28,5% 60-79 65,0% >80 87,2%

Prevalence mírné chronické renální insuficience Pacienti Screat > 132 CCr < 60 – 70 HOT 18790 2,5% 12,3% INSIGHT 6321 3,1% 29,1% HOPE 3822 12,1% 36,4%

Renální insuficience jako kardiovaskulární prognostický faktor: studie HOPE Mann et al., Ann. Intern. Med., 134, 2001, s. 629 - 636

K/DOQI doporučení pro hodnocení, klasifikaci a stratifikaci chronických onemocnění ledvin Am. J. Kidney Dis., 2002, 39, Suppl. 1: S1 – S266 Hodnocení laboratorního vyšetření nemocí ledvin Odhad glomerulární filtrace Stanovení proteinurie Markery chronického onemocnění ledvin jiné než proteinurie

Interpretace clearance kreatininu chybný sběr moči špatný odběr směsného vzorku moči vylučování kreatininu tubulární sekrecí vliv léků ovlivňujících sekreci kreatininu látky interferující se stanovením kreatininu snížená produkce kreatininu

K/DOQI doporučení pro hodnocení, klasifikaci a stratifikaci chronických onemocnění ledvin Am. J. Kidney Dis., 2002, 39, Suppl. 1: S1 – S266 Hodnocení laboratorního vyšetření nemocí ledvin Odhady úrovně glomerulární filtrace jsou nejlepšími celkovými indexy funkce ledvin. Sérový kreatinin samotný by neměl být používán k hodnocení funkce ledvin Měření clearance kreatininu nezlepšuje odhad glomerulární filtrace proti kalkulaci a je potřebné jen v některých speciálních situacích (speciální diety, redukce svalové hmoty, zhodnocení diety a nutričního stavu, potřeba zahájení dialýzy)

K/DOQI doporučení pro hodnocení, klasifikaci a stratifikaci chronických onemocnění ledvin Am. J. Kidney Dis., 2002, 39, Suppl. 1: S1 – S266 Hodnocení laboratorního vyšetření nemocí ledvin Zvýšené vylučování albuminu (bílkoviny) je citlivým markerem chronického onemocnění ledvin u diabetu, glomerulopatií a hypertenze. Za obvyklých podmínek by měly být využity pro stanovení proteinurie vzorky nesbírané moči (nejlépe první ranní moči). Sběr moči není pro hodnocení proteinurie obvykle nezbytný. Ve většině případů je pro skrínink proteinurie (nebo albuminurie) dostačující vyšetření standardními (pro albumin specifickými) diagnostickými proužky. U pacientů s dvěma pozitivními vyšetřeními diagnostickými proužky oddělenými 1-2 týdny by měla být diagnostikována perzistující proteinurie.

K/DOQI doporučení pro hodnocení, klasifikaci a stratifikaci chronických onemocnění ledvin Am. J. Kidney Dis., 2002, 39, Suppl. 1: S1 – S266 Hodnocení laboratorního vyšetření nemocí ledvin Proteinurii je třeba u pacientů s chronickým onemocněním ledvin monitorovat kvantitativními metodami. Pro monitoraci proteinurie u dospělých s chronickým onemocněním ledvin by poměr proteinurie/kreatinin měl být stanovován ve vzorcích nesbírané moči pomocí poměru albumin/kreatinin nebo poměru celková bílkovina v moči/kreatinin (jestliže je poměr albumin/kreatinin vysoký - > cca 50 – 100 mg/mmol kreatininu). Vyšetření močového sedimentu nebo vyšetření diagnostickými proužky na erytrocyty a leukocyty by mělo být provedeno u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a u osob v riziku chronického onemocnění ledvin.

Závěry Chronická onemocnění ledvin jsou častá Základní metody pro jejich odhalení nevyžadují sběr moči: 1) kalkulace glomerulární filtrace 2) poměr proteinurie/kreatinin Jejich časná identifikace ovlivnit progresi renální insuficience a zvýšené kardiovaskulární riziko a zahájit léčbu komplikací renální insuficience