JAKÝ POSTOJ ZAUJMOUT K PACIENTOVI PO PTCA NEBO CABG V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE V R.2006 ? M. Erbrt Kardiologie na Bulovce Praha

1951 –Vineberg –implantace a.mammaria do ischemického myokardu – Garett – 1.úspěšný aortokoronární bypass žilním štěpem Kolesov – 1.mamarokoronární bypass (LIMA ad RMS ACS)pro ICHS Favarolo – revaskularisace myokardu pomocí žilních štěpů z v.saphena magna (rozvoj a rutinní zavedení do praxe) studie 70.let: CASS (The Coronary Artery Surgery Study) VACAB (The Veteran´s Administration Coronary Artery Bypass Trial) TECAB (The European Coronary Artery Bypass Trial) prokázaly,že přímá revaskularisace myokardu nejvíce prospívá nemocným s postižením prox.RIA ACS,onem.3 tepen, stenozou kmene ACS a nemocným s ischemickou dysfunkcí LKS = „zlatý věk kardiochirurgie“ 1977 A.Gruntzig – provedl 1.PTCA (intervence na prox.RIA ACS) od 1993 „masivní“ stenting v rámci PCI (studie STRESS,BENESTENT) = „zlatý věk PCI“ ČR: 1970 –první revaskularisace myokardu žilním štěpem Lichtenberg(Praha)v ČR od počátku 90.let – rutinní revaskularisace RIA tepenným štěpem od 1995 –rozvoj miniinvasivní chirurgie v ČR (OPCAB,LAST) 1981 IKEM: prof.A.Belán- 1.PTCA Historie revaskularisačních operací myokardu:

I. Chirurgické (aortokoronární rekonstrukce) OPERAČNÍ VÝKONY NA KORONÁRNÍM ŘEČIŠTI (CABG“on pump“+ miniinvasivní techniky(OPCAB,MIDCAB) II. Intervenční (PCI=percoutaneus coronary intervention) (PTCA,PTCA+stent,event.DES,DCA,TEC,rotablace, laserová PTCA) III. Hybridní výkony (PTCA + MIDCAB)

Počty koronárních revaskularisací v ČR : I. PTCA Rok počet katetrizovaných PTCA direkt PTCA kardiocentra (do 12h od poč.potíží) _____________________________________________________________________________________________________ P r a c o v i š t ě v ČR ( provádějící PTCA): IKEM Praha II.int.VFN Praha III.int.FNKV Praha Kardiologie Na Bulovce Praha Kardiologie FN Motol Praha Kardiologické odd. Nemocnice na Homolce Praha I.int.ÚVN Praha I.int. FN Hradec Králové Kardio Troll Pradubice Městská nemocnice Ústí n.Labem Krajská nemocnice Liberec Kardiocentrum České Budějovice I.int.FN Plzeň Od r.2005: Kardiocentrum Karlovy Vary FN U sv.Anny Brno FN Brno-Bohunice I.int.FN Olomouc Interní odd.Zlín FN Ostrava Poruba MěN Ostrava Fifejdy Kardiocentrum Třinec

II. AORTOKORONÁRNÍ REKONSTRUKCE : (zdroj: webové stránky České společnosti kardiovaskulární chirurgie) Rok Počet mortalita ,2% ,4% ,2% ,7% ,7% P r a c o v i š t ě: IKEM Praha KC VFN Praha KC FN Královské Vinohrady Praha KC FN Motol KC Nemocnice na Homolce Praha KC FN Hradec Králové KC České Budějovice (od r. 2000) CKTCH Brno FN Ostrava

1. Neurologické : - neurologický deficit 1.typu( NCPM,koma): 3% operovaných - neurologický deficit 2.typu (změny intelektuální kapacity a poruchy paměti): 3% operovaných 2. Mediastinitis: 1-4% operovaných 3. Pooperační ledvinová nedostatečnost: -Ledvinová dysfunkce bez nutnosti dialýzy: 7,5 % operovaných -Ledvinová dysfunkce s nutností dialýzy: 1-5 % operovaných 4. Revize pro krvácení : 3-7% (druhá nejčastější pooperační komplikace) 5. Revize pro srdeční tamponádu : 3-7% operovaných 6. Pozdní tamponáda (3 a více týdnů od operace)= postperikardiotomický syndrom: 0,5-2 % 7. Peroperační infarkt myokardu: 3-5% operovaných Komplikace po chirurgické revaskularisaci myokardu (1/2):

8. Syndrom nízkého minutového výdeje (LCOS = low cardiac output syndrome) 9. Respirační komplikace: 2-4% operovaných (dlouhodobá závislost na UPV,ARDS,pneumonie, paresa bránice z poškození n.phrenicus při odběru a.mammaria, PNO,hemothorax,fluidothorax) 10. Gastrointestinální komplikace: 0,4-2 % (ischemická kolitida,hyperamylasemie s pankreatitidou nebo bez ní,paralytický ileus,krvácení do GIT,cholecystitida a porucha jaterní funkce). 11. Ranné komplikace : 1-3% operovaných (povrchové: seromy, nebo hluboké: dehiscence sterna, komplikace v místě odběru žilního štěpu na DK) 12. Nutnost krátkodobého podávání antiarytmik : nejčastější komplikace -až 30% operovaných (pro pooperačně vzniklou fibrilaci síní) 13. Vznik chron. žilní nedostatečnosti na DK po odběru žilního štěpu Komplikace po chirurgické revaskularisaci myokardu (2/2:

I. Kardiální: 1.Úmrtí (u elektivních PTCA: pod 1%) (AIM: 4-6%) 2. nefatální periprocedurální IM ( v obl.intervenované tepny,event.uzávěr bočné větve intervenované tepny) 3. urgentní kardiochirurgický výkon v souvislosti s PTCA 4. srdeční tamponáda 5. levostranné srdeční selhání II. Extrakardiální(systémové) 1. neurologické: NCPM 2.Alergická reakce na KL 3. Krvácivé komplikace (mimo místa punkce),akutní posthemoragická anemie 4. Kontrastová nefropatie ( RF: dehydratace,DM,starší nemocní,preexistující renál.insuf.) 5. disekce aorty (vodičem,katetrem) 6. ztráta instrumentaria (event.jeho části) v krevním řečišti a jeho perif.embolisace (např.stent) KOMPLIKACE BĚHEM A PO PTCA (1/2)

III. Extrakardiální(lokální) 1.Poranění přístupové arterie vyžadující urgentní chir.revisi 2.Hematom v místě punkce (a.femoralis, a.axilaris) 3.Tromboza přístupové arterie (a.femoralis, a.brachialis) 4. Pseudoaneurysma v místě punkce tepny(a.femoralis,brachialis) 5.Arteriovenosní píštěl (a.femoralis) 6.Tromboza v.femoralis (při transfemorálním přístupu) 7.obliterace přístupové arterie(a.radialis) IV. Technický neúspěch 1. neúspěch při rekanalisaci obliterované koronární tepny 2. nemožnost nasondovat cílovou koronární tepnu 3. absence přístupové arterie KOMPLIKACE PO PTCA (2/2)

P É Č E O N E M O C N É P O P TC A: I. Časná (nemocniční): - Mobilisace nemocného: Obvykle za 12-24h po vynětí instrumentaria z přístupové arterie (AF). Při přístupu z arterie z HK lze po 2hod. - Doba hospitalisace : u nekomplikovaného výkonu: obvykle za 24-48h (při přístupu z HK lze dříve). - Farmakoterapie po PTCA: cíle: 1. Prevence akutního uzávěru intervenované tepny (antiagregancia): PTCA bez stentu: ASA mg/24h PTCA +BMS : ASA mg/24 h + 1měs.Plavix 75mg/24h (CURE/PCI-CURE,CREDO,CLASSICS) PTCA +DES : ASA mg/24h+ 6-9 měs. Plavix 75mg/24h (RAVEL,SIRIUS) 2.Prevence akut.uzávěru a stabilisace AS plátu u AKS: ASA + Plavix + statin (PROVE-IT TIMI 22) Budoucnost: - Ticlopidin ? = minulost (!) - Nové léky : Prasugrel ( Lilly, TRITON TIMI-38), ridogrel,triflusal, Fibany ? - budoucnost ASA ? perspektivně : monoterapie clopidogrelem ? speciální situace: předchozí warfarinisace (FiS,stp.náhradě chl.mech.protézou,nitrosrdeč.tromboza poIM): ?? 3. Léčbu ischemie při nekompletní revaskularisaci (nitrosloučeniny,betablokátory) 4..Prevence restenozy ( účinná farmakologická prevence není známa)

A) Fysická aktivita, návrat do zaměstnání I. Elektivní PTCA: 1/ Nutnosti zhojení arteriálního přístupu: -Transfemorální přístup: klid.režim(PN) po dobu alespoň dnů event.déle (obesita,druh prac.činnosti) -Přístup z HK: bez omezení (event.dle prac.činnosti) 2/ rozsah revaskularisace,NYHA,IM v anamn.,poIM LVEF: a) úplná revaskularisace,0 IM v anamn., LVEF >60%,NYHA I : = bez omezení s vyjimkou těžké fysické práce speciální problematika: PTCA + stent: - NE (!) chirurg. operace do 14 dnů (Guidelines ČKS,2001) - NE (!) NMR do 3 měs. - Cesta letadlem: nejdříve za 7 dnů po PTCA - Způsobilost k řízení motorových vozidel:(Guidelines ČKS,2/2006) a/ neprofesionální řidič: vyčkávací období 1 týden b/ profesionální řidič: vyčkávací období 1 měsíc(+BE za 6 měs.) b) neúplná revaskularisace,IM v anamn.,poIM LVEF<60%,NYHA II-III, dysrytmie : = individuální přístup II. PTCA u IM: dle zásad poIM RHB( nekompl. IM: PN 2-3 měs.) II. Dlouhodobé sledování nemocných po PTCA (1/2)

B) Rekurence potíží : stav nemocných je sledován územním kardiologem (event.internistou s kardiol.erudicí) po 3–6 měsících; mezidobí jim léky zajišťuje praktický lékař, který je také při zhoršení stavu kdykoliv odešle k akutnímu kardiologickému vyšetření. (Guidelines ČKS,1998,péče o nemocné s chron.ICHS). 1.kontrola po PTCA: cca za 14 dnů po ukončení hosp. CAVE(!): restenoza po PTCA ( obvykle měs.po PTCA) C)Antisklerotická léčba (ASA,BB,ACEI,hypolipidemika ; nemocní s AP či němou ischemií :nitrosloučeniny, trimetazidin) Péče o nemocné po PTCA může být modifikována přítomností případných komplikací během PTCA. II.Dlouhodobé sledování nemocných po PTCA (2/2)

I. Péče časná (nemocniční):. mobilisace: obvykle 2.den. doba hospitalisace: obvykle u nekompl.průběhu cca 7-10 dnů. farmakoth.: protidestičková léčba : ASA 325mg/24h antiischemická léčba: BB. II.. Dlouhodobé sledování: A/ fysická aktivita, PN: konsolidaci celk.stavu lze očekávat za 2-3 měs. Limitující faktory : nekompletnost revaskularisace,LVEF I,dysrytmie, event.pooperační komplikace. Specifické problematika(otázky): - Způsobilost k řízení motorových vozidel: A/ neprofesionál: vyčkávací období 1 měs. B/ profesionál: vyčkávací období 3 měs. - - Cestování letadlem: nejdříve za 14 dnů ( pokud HB >90 g/l) PÉČE O NEMOCNÉ PO AORTOKORONÁRNÍ REKONSTRUKCI (1/2)

PÉČE O NEMOCNÉ PO AORTOKORONÁRNÍ REKONSTRUKCI (2/2) B/ rekurence potíží: stav nemocných je sledován územním kardiologem (event.internistou s kardiologickou erudicí) po 3–6 měsících; v mezidobí jim léky zajišťuje praktický lékař, který je také při zhoršení stavu kdykoliv odešle k akutnímu kardiologickému vyšetření(Guidelines ČKS). 1.kontrola po CABG: za 3-4 týdny kardiochir.pracovištěm (sternum,DK,kard.kompensace,srdeč.rytmus) C/antisklerotická léčba (ASA,BB,ACEI,hypolipidemika, event.nitráty a trimetazidin při AP či němé ischemii)

LÁZEŇSKÁ PÉČE V indikaci II/7 indikačního seznamu Vyhl.MZ č.58/1997 lze podat návrh na komplexní lázeňské léčení u nemocných po aortokoronární rekonstrukci či PTCA do 6 měsíců od operačního léčení.. U nemocných,kteří absolvovali PTCA v souvislosti s AIM lze návrh na komplexní lázeňské léčení podat též v indikaci II/5 (stavy po IM) do 4 měsíců po IM. Návrh na lázeňské léčení podává ošetřující praktický lékař (registrující)na doporučení odborníka(kardiolog,internista). Návrh na lázeňské léčení může ještě za hospitalisace podat ošetřující lékař.

Z Á V Ě R Y 1/ Nemocný po PTCA či CABG se nestává zdravým člověkem(!) = nemocný po revaskularisační operaci vyžaduje i nadále doživotní konservativní léčení dle obvyklých zásad 2/ při průběžných klinických kontrolách pátrat po symptomech signalizujících zhoršení operačního výsledku ( zejména nová AP, event.dušnost, a to zejména v prvních 6 měs. po PTCA). 3/ prodělal-li nemocný během operačního léčení jakoukoliv komplikaci, která nebyla definitivně vyřešena za hospitalisace,je nutné po propuštění z nemocničního léčení sledovat její další vývoj, aby v případě dalšího zhoršování bylo včas zahájeno příslušné léčení ( např.kontrastová nefropatie)

NORMAL CORONAROGRAPHY

MVD

PCI

CABG-1

CABG-2

CABG + PCI