Kurz Aplikovaná klinická farmacie Přednášky a odborné exkurze pro studenty 5. ročníku Brno – Faf VFU Brno – FNUSA Praha – Nemocnice Na Homolce 18. – 21.9.2012

Ukázky prezentovaných přednášek Slide 3-4 Dr. Dagmar Jankovská – Historie klinické farmacie Slide 30 Náplň práce klinického farmaceuta Slide 8-11 MUDr. Simona Zgažarová – Lékové exantémy Slide 5-7 Dr. Hana Kotolová – Aplikovaná farmakokinetika Slide 12-15 Mgr. Milan Juhas – Srdeční selhání Slide 16-18 prof. Antonín Jabor – Renální selhání MUDr. Jana Tichá – TDM Slide 27-29 Dr. Milada Halačová – Léky a ledviny Slide 19-20 Dr. Katarína Dobrucká – Vliv klinického stavu pacienta na PD/PK léčiv MUDr. Vlastimil Jindrák – antibiotická politika MUDr. Viktor Kubricht - algeziologie Slide 21-25 Dr. Dalibor Černý – Managment nozokom. intoxikací léčivy…..

Historie klinické farmacie, současnost klinické farmacie PharmDr. Dagmar Jankovská, Ph.D.

Historie klinické farmacie Svět - počátky KF v 60. letech minulého století v USA – spojený se jmény Davida Burkholdera, Paula Parkera z Univerzity v Michiganu a později Charlese Waltona z Univerzity Kentucky ČR - 70. léta minulého století - zakladatelem české klinické farmacie s přesahem za hranice České republiky je profesor RNDr. Dr.hc. Jaroslav Květina, DrSc. R. Miller , History of clinical pharmacy and clinical pharmacology, J. Clin Pharmacol April 1, 1981, vol. 21, no. 4, 195-197

Současná právní úprava Zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb.

Farmakokinetika léčiv PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D.

Aplikovaná farmakokinetika Biologická dostupnost Distribuční objem Clearance Biologický poločas eliminace (t1/2)

Interakce na úrovni exkrece Vylučování zahrnuje děje, kterými se tělo zbavuje mateřské látky i metabolitů. Rychlost a mohutnost exkrece je variabilní. Vylučování ledvinami : glomerulární filtrace a tubulární sekrece Kyselina močová (endogenní metabolit) + thiazidová diuretika (blokují aktivní transport k. močové) DNAvý záchvat (zvýšení hladiny k. močové)

Lékové exantémy MUDr. Simona Zgažarová

Pichler WJ. Drug hypersensitivity, Basel: Karger 2007, p. 178

Generalizované makulózní, makulopapulózní exantémy 46% IV.typ (IV b), vznik 7-14. den u nesenzibilizovaného nemocného Embolizační lokalizace, symetričnost Primární morfou je makula/papula, červené nebo růžové barvy, vel. 1-10 mm; pokud je přítomen i edém v koriu → makulourtikarielní či makulopapulózní charakter exantému Svědění, bez celk. či prodromálních příznaků ATB - amoxicilin, analgetika, diuretika

Makulopapulózní exantém, Amoksiklav tbl Makulopapulózní exantém, Amoksiklav tbl. (amoxicilin + KK) pro angínu, vznik 7. den

Klinická farmacie v kardiologii Mgr. Milan Juhas

Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF 19.9.2012, FN USA Brno Tamargo J., Caballero R., Goméz R., Nuňéz L., Vaquero M., Delpón E.: Lipid-lowering therapy with statins, a new approach to antiarrhytmic therapy; J Pharm Thera 114 (2007) 107 - 126 Akútny uzáver koronárnej tepny spôsobujúci typické príznaky Stenokardie Zvracanie Opotenie Dušnosť Postup pri liečbe RZP (podanie loading dose antiagregancii, heparin, BB, anodyna) dPCI (pri nedostupnosti CathLab pod 90 minut – trombolýza - altepláza) Nemocničná monitorácia na koronárnej jednotke Stenokardie – bolesť na hrudníku väčšinou s propagáciou do krku a do ľavého ramena (Angina Pectoris), infarktová bolesť neustupuje ani po opakovano podávaní Nitroglycerínu (glyceroltrinitrátu) sublingualne. Môže mať charakter tlakovej alebo zvieracej bolesti. V akútnej prednemocničnej fázi tlmíme podaním Fentanylu event. Morfinu iv. Ak pacient zvracia, je potreba mať na pamäti dostatočný čas od podania loading dose antiagregancii kôli dostatočnému vstrebaniu. Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF 19.9.2012, FN USA Brno 14 14

Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF 19.9.2012, FN USA Brno DIURETIKÁ V SS FUROSEMID Výhodou je diuréza úmerná dávke hladina Kalia a minerálov (Na+, Cl-, Ca2+) (SPIRONOLACTON) U akútnej formy i.v. kontinuálne alebo vo forme bolusov DIURETICKÁ REZISTENCIA Vyššie dávky furosemidu môžu pacienta nadmerne dehydratovať, čo vedie mimo iné ku skresľovaniu výsledkov biochemického vyšetrenia (najmä Urea a Kreatinin). Je potrebné brať do úvahy aj alteráciu distribučného objemu jednotlivých medikamentov, ktoré pacientovi podávame, aby sme ho moc diuretikami nevysušili. Spironolakton nie je diuretikum, má mizivú diuretickú aktivitu. Jeho výhodné vlastnosti čo do prevencie remodelácie a fibrózy steny srdečných oddielov,bohužiaľ jeho limitujúcim faktorom je minerálna dysbalancia ( čo do zmyslu hyperkalémie) a gynekomastia(10% mužov). Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF 19.9.2012, FN USA Brno 15

Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF 19.9.2012, FN USA Brno DIURETICKÁ REZISTENCIA Neschopnosť obličiek vylúčiť 90 mmol Na+ po podaní p.o. dávky furosemidu 2x160 mg po dobu 72 hodín [Epstein et. al., 1977] PRÍČINY Porucha absorbcie pri otoku čreva/hypoperfúzie črevnej sliznice Renálna hypoperfúzia Dlhodobé podávanie diuretickej terapie Hypoperfúzia splanchnickej oblasti ako sprievodný jav pokročilého SS. Diuretikum sa nedostane na miesto účinku. Dlhodobá liečba diuretikami vedie ku kompenzačnej hypertrofii iných častí nefronu, kde následne dochádza k reabsorbcii tekutín a soli (vhodné riešenie je podať do kombinácie thiazidové diuretikum, HYDROCHLOROTHIAZID v dávke 12,5 – 25 mg. Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF 19.9.2012, FN USA Brno 16

Renální selhání MUDr. Antonín Jabor, CSc.

Odhad GF podle rovnice Cockcrofta a Gaulta Cockcroft & Gault Odhad GF podle rovnice Cockcrofta a Gaulta Výpočet GF (ml/s) bez nutnosti sběru moče vychází z myšlenky, že lze na základě věku, hmotnosti a pohlaví odhadnout denní odpad kreatininu močí. Vlastní rovnice je z roku 1978 GF(Cockcroft Gault) = F . (140 - věk) . hmotnost / (48,8 . SKrea) kde věk je v rocích, SKrea je v µmo/l, hmotnost v kg, faktor F pro muže je 1,00, pro ženy 0,85. Výsledek je v ml/s, korekce na standardní tělesný povrch 1,73 m2 je možná Prof. Antonín Jabor

Selhání ledvin Stupeň selhání ledvin Pásmo GF (ml/s) Popis Prevalence v populaci (%) 1. nad 1,5 Postižení ledvin s normální nebo zvýšenou GF 3,3 2. 1,0 – 1,49 Postižení ledvin s mírně sníženou GF 3,0 3. 0,5 – 0,99 Středně snížená GF 4,3 4. 0,25 - 0,49 Závažně redukovaná GF 0,2 5. pod 0,25 nebo dialýza Selhání ledvin Prof. Antonín Jabor

Katarína Dobrucká Oddělení klinické farmacie NNH Vliv klinického stavu pacienta na PK/PD léčiv se zaměřením na vztah albumin-léčivo-jaterní clearance Hezké odpoledne, na dnešní seminář jsem si připravila téma:… Výběr tématu na základě dotazu z Vaší strany a to jestli má klinický význam zabývat se hypoalbuminémii ve vztahu k dávce léčiv. Tuto klinickou situaci je nutné zvažovat v kontextu s celkovým klinickým stavem pacienta a také k vlastnostem léčiva. Katarína Dobrucká Oddělení klinické farmacie NNH

Jaterní funkce – jaterní clearance CLH Q . Cin Q . Cout JÁTRA CLH = Q . (Cin- Cout)/ Cin EH (extrakční poměr) Jaterní clearance (CLJ) je množství léčiva extrahovaného z krve játry za jednotku času vztažená na koncentraci látky v portální krvi. Q – průtok krve játry – 1,5l/min LČ s vysokým EH (> 0,6) – CL závisí od Q (alterace: srd.selhání, cirhóza) – „first-pass effect“ při p.o.podání LČ s nízkým EH (< 0,3) – CL závisí od metabolické kapacity a fce jater (alterace: cirhóza, cholestáza, stáří)

Dalibor Černý Oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Homolce Management nozokomiálních intoxikací léčivy z pohledu klinického farmaceuta Dalibor Černý Oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Homolce

Nozokomiální intoxikace léčivem = otrava lékem (systémová) způsobená v nemocničním prostředí příčiny NIL ze strany zdr. personálu (iatrogenní NIL) vědomé (obvykle nejsou život ohrožující) – resuscitace, neodkladná léčba nevědomé (mohou být život ohrožující) – chyba lékaře při preskripci, chyba ošetřujícího personálu při aplikaci příčiny NIL ze strany pacienta vědomé – suicidium nevědomé - požívání neodevzdaných léčiv a riziko kumulace, neodborná manipulace s dávkovači incidence ???

Příklady použití extrakorp. metod Léčivo Vhodná metoda Nízké alifatické alkoholy HD Lithium Metformin HD, HF Salicyláty HD, (HP) Tricyklická antidepresiva, barbituráty HD, HP Teofylin HF, HP, MARS Karbamazepin Valproát Diltiazem MARS Fenytoin Paracetamol HD, HP až od sérové hladiny 1g/l

Přehled nejdůležitějších antidot

Kontakt na TIS TIS = Toxikologické informační středisko Kliniky pracovního lékařství VFN a 1. LF UK Provoz hrazen z dotací MZ ČR Telefony: 224 91 92 93, 224 915 402 – toxikologické dotazy 224 962 244 – toxinologické dotazy Email: tis@vfn.cz Web: www.tis-cz.cz

PharmDr. Milada Halačová, Ph.D. Léky a ledviny PharmDr. Milada Halačová, Ph.D.

tubulární nekróza Table 30-5 Risk Factors for Developing Aminoglycoside Nephrotoxicity Patient Factors Elderly Underlying renal disease Dehydration Hypotension and shock syndromes Hepatorenal syndrome Aminoglycoside Factors Aminoglycoside choice: gentamicin > tobramycin > amikacin Therapy >3 days Multiple daily dosing Serum trough >2 mg/L Recent aminoglycoside therapy Concomitant Drug Therapy Amphotericin B Cisplatinum Cyclosporine Foscarnet Furosemide Radiocontrast media Vancomycin aminoglykosidy, amfotericin B, radiokontrastní látky, cisplatina, isofosfamid Figure 30-4 Schematic of acute tubular necrosis (ATN). The process is initiated by ischemia or nephrotoxin exposure that leads to tubular cell death. The cellular debris sloughs off and obstructs the proximal tubule lumen. Once the nephron is obstructed, a backleak of the glomerular ultrafiltrate occurs across the tubular basement membrane and impairment of glomerular filtration. During the recovery phase of ATN, the obstructive cellular casts are released into the urine and filtration begins to normalize. GFR, glomerular filtration rate. Table 30-4 Proven Risk Factors for Developing Radiocontrast Media–Induced Acute Tubular Necrosis Diabetic nephropathy Chronic kidney disease Severe heart failure Volume depletion and hypotension Dosage and frequency of contrast administration

neúčinnost medikace při renální insuficienci lékový problém příčina důsledky podávání nitrofurantoinu u ARI, CHRI GFR ≤ 30 ml/min (0.5 ml/s) 50% v nezměněné formě via GF nedostatečné (subinhibiční koncentrace) v moči selhání léčby, rozvoj rezistence kumulace léčiva potenciace nežádoucích účinků akutní: hepatotoxicita akutní plicní toxicita krevní dyskrasie chronická: plicní fibróza tubulointersticiální nefritída periferní neuropatie muž, 74 let, léčen kromě jiného pro močovou infekci E.coli 107 GFR= 0.1 ml/s, iHD iHD: nejsou data pro dávkování CVVH: vyhnout se jeho podávání z hlediska rizika kumulace při GFR ≤ 0.5 ml/s je podávání nitrofurantoinu kontraindikované

„We have worked diligently over the years to realize a vision that is now a reality—to transform the pharmacist from dispenser of medications to therapeutic expert who is an essential member of the health care team.“ School of Pharmacy, Department of Clinical Pharmacy, University of California, San Francisco Děkuji za pozornost!