Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Alain Wajman, MD, kardiolog Prat. Hosp. Rothschild APHP, Paříž Srdeční selhání, co je nového?

2 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348: REMODELACE komor

3

4 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348: Cíle léčby a léčba srdečního selhání Diuretika ACE I Anti-aldosteron Beta- blokátory Antiarytmika Blokátory vápníku Sartany Antiagregancia Antikoagulancia Statiny

5 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348: Závažnost srdečního selhání a možnosti léčby

6 ACEI a sartany: příliš nízké dávkování ATLAS před 10 lety, 2 různé dávky ACE I, NYHA II a III s nízkou hodnotou EF …. HEAL ( Kosntad MA et al Lancet 2009) - losartan, 50 mg a 150 mg /den - Chronické srdeční selhání, ACE nesnášenlivost (kašel) pacientů, čtyřleté sledování Výsledky: - 10 % úmrtí nebo neplánované hospitalizace z důvodu srdečního selhání při vysokých dávkách losartanu - NNT 1 závažná CV příhoda, které se podařilo zabránit u 4 pacientů léčených po dobu čtyř let - Stejná bezpečnost při obou dávkách losartanu

7 B CONVINCED Nevysazovat beta-blokátory při akutní dekompenzaci Doporučení: vysadit a znovu nasadit beta-blokátory B CONVINCED (Jondeau et al Europ Hear J, 2009) 167 pacientů, akutní dekompenzace (< 24 hod.) Vysazení BB vs. zachování BB Klinické posouzení, D3, D8, M 3 Výsledky: Nikoliv horší výsledek v případě nevysazení BB Počet pacientů na BB po tříměsíčním sledování (90 % vs. 74 %) VYSADIT beta-blokátory v případě kardiogenního šoku

8 ANTI-ALDOSTERON u srdečního selhání (HF) V současné době v případě závažného HF ( NYHA III a IV) Neměl by se podávat dříve ? AREA CHF : 467 IC NYHA II, EF < 45% Nedochází ke změně koncového diastolického objemu LK.... ALE Nárůst EF, pokles hmotnosti LK, BNP a hospitalizací z důvodu HF Je třeba provést další klinická hodnocení

9 NT pro-BNP a srdeční selhání <300 Nízká pravděpodobnost Srdečního selhání >75 let 50 až 75 let <50 let ng/l Srdeční selhání G.Meune 2008 Pozn.: BNP hodnoty je třeba dělit 3 ?

10 BNP, NT pro BNP ???? 3 klinická hodnocení: BATTLED SCARED, 364 pacientů, 3 strategie: -Normální sledování -Intenzivní sledování s pravidelným vyšetřením každé 3 měsíce -Kontrola každé 3 měsíce podle NT Pro BNP (1300pg /ml) TIME CHF, 499 pacientů, NYHA 2 až 4, EF < 45% - Sledování: 3, 6, 9, 12 měsíců, cílová hodnota NT ProBNP (400 pg /ml) PRIMA, 345 pacientů, optimalizace léčby podle NT pro BNP, osmnáctiměsíční sledování VYUŽITÍ TĚCHTO BIOMARKERŮ V LÉČBĚ A SLEDOVÁNÍ SRDEČNÍHO SELHÁNÍ PŘESTÁVÁ MÍT VÝZNAM

11 ANEMIE Anemie, srdeční selhání a nedostatek železa se často vyskytují společně. Pokles transportu O2 a tolerance fyzické námahy Studie s erythropoetinem bez jednoznačného závěru 2009: FAIR HF, IV IRON Dvojitě slepé, 459 pacientů HF NYHA II až III, EF >40% Hgb: 9 a 13, 5 g/l Ferritin < 100 μg Protokol: IV injekce 200 mg železa týdně a po normalizaci hladiny ferritinu 1x měsíčně Výsledky: BENEFICE podle dotazníku QOL (kvality života) a NYHA po 2 letech (I ry kritéria), a dále podle testu 6 min chůzí

12

13

14 Cíle Vykazuje snížení tepové frekvence v korelaci s poklesem výskytu kardiovaskulárních příhod u pacientů se srdečním selhání, NYHA II až IV ejekční frakcí < 35% sinusovým rytmem, TF ≥ 70 bpm optimálně léčených ……………………….?

pacientů – sledování 3,5 roku

16 Snížení tepové frekvence

17 SHIFT Ivabradin vs. placebo Výstupy SHIFT Ivabradin, n=3241 (%) Placebo, n=3264(%) TF (95% CI)p KV úmrtí nebo – hospitalizace pro SS (0.75–0.90)< Úmrtí z důvodu srdečního selhání (0.58–0.94)0.014 Hospitalizace pro SS (0.66–0.83)< KV úmrtí, hospitalizace pro SS nebo z důvodu nefatálního MI ( )< Swedberg K et al. Lancet 2010

18 Bohm M et al. Lancet 2010 SHIFT Míra rizika úmrtí z důvodu kardiovaskulární příhody nebo hospitalizace z důvodu srdečního selhání podle kvintilů vyjadřujících nárůst tepové frekvence na počátku vzhledem k nejnižšímu kvintilu Kvintily tepové frekvence na počátku, bpm TF (95% CI)p 70 až <721.00— 72 až < (0.88–1.48) až < (1.03–1.70) až < (1.40–2.31)< ≥ (1.84–2.98)<0.0001

19 Resynchronizace: současné indikace Srdeční selhání s : EF ≤ 40 % QRS : rozšířený NYHA třída 3 nebo 4 i přes optimální léčbu Otázka: « Jestliže resynchronizace působí na remodelaci LK, proč bychom ji nemohli použít DŘÍVE u symptomatických pacientů, kteří vykazují méně příznaků ????? »

20 Resynchronizace a srdeční selhání třídy 1 nebo 2 NYHA REVERSE : 610 pacientů NYHA 1 nebo 2, EF ≤ 40%, QRS ≥ 120ms Trojitý komorový stimulátor, randomizace do 2 skupin CRT ano a ne Výsledky po 2 letech: významné klinické zlepšení, méně příznaků (nárůst objemu TD a pokles remodelace) MADIT – CRT : 1820 pacientů NYHA 1 nebo 2, EF ≤ 30%, QRS ≥130 ms Samotný DEFibrilátor nebo DEF + resynchronizace Výsledky: -34% úmrtí a KV příhod se SS ZÁVĚR: Dřívější resynchronizace (NYHA 2), zejména s implantovaným defibrilátorem, může vést u pacientů ke zlepšení

21 Trojí komorová stimulace

22 Srdeční selhání: funguje to, co je jednoduché 1.Klinické vyšetření 2.Rtg hrudníku 3.EKG ( QRS ….) 4. Echokardiografie (ejekční frakce). 5. BNP a NT-Pro BNP. 5. A dále nezapomínat na měření: tělesné hmotnosti, krevního tlaku Lab.vyš (krevní obraz, Na,K,…) funkce ledvin

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Otázky – Odpovědi