Těhotenství nejčastější akutní příhody (překvapivé či s předchozími varovnými známkami) Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Preeklampsie - definice těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity před 20. týdnem gravidity vzácně - hydatiformní mola, neimunologický hydrops plodu etiologie neznámá postihuje více orgánů (ledviny, játra, mozek, kardiovaskulární systém)
Komplikace preeklampsie abrupce placenty encefalopatie – krvácení do CNS HELLP syndrom poruchy hemostázy (DIC, TEN) nefropatie hepatopatie kardiomyopatie
Komplikace preeklampsie - eklampsie záchvat tonicko - klonických křečí navazujících na těžkou nebo superponovanou preeklampsii (nemajících příčinu v jiné mozkové patologii)
Komplikace preeklampsie - eklampsie Frekvence eklampsií v ČR: 1 případ na 3800 porodů v 50. letech: 1 případ na 820 porodů pokles => plošný screening, včasná hospitalizace
Etiologie eklampsie neadekvátně léčená či neléčená preeklampsie
Patogeneze eklampsie generalizovaný vazospasmus následně: hypoxie, edém mozku (morfologické změny mozkové tkáně) patologicko – anatomicky: mnohočetné léze šedé, bílé hmoty mozkové - důsledek různého stupně krvácení 7
Klinické příznaky eklampsie Fáze prodromální : neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení bulbů a hlavy laterálně, cefalea, bolest v epigastriu, poruchy visu, nauzea, zvracení Fáze tonických křečí: svaly - žvýkací, hrudníku a bránice (apnoe), šíjové, zádové, horních končetin (opistotonus, boxerské postavení horních končetin, zaťaté pěsti) - vteřiny Fáze klonických křečí: nekoordinované pohyby těla, chrčivé dýchání, cyanóza – minuty Kóma: hyporeflexie, hluboké dýchání – hodiny amnézie
Terapie eklampsie nenásleduje-li správná léčba => opakování záchvatu až status eclampticus Řešení eklamptického záchvatu – porodník s anesteziologem: - udržení průchodnosti dýchacích cest - dobrá oxygenace - antikonvulzní a antihypertenzní terapie (MgSO4, labetalol či dihydralazin i.v.) - ukončit těhotenství
Diferenciální diagnostika eklampsie Epilepsie - CAVE: i epileptička může mít záchvat eklampsie Hypoglykemické kóma (stav po vyšší aplikované dávce inzulinu nebo při nedostatečném příjmu potravy) Konvulzivní stav ze zvýšeného nitrolebního tlaku Pancreatitis Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii a podle toho také léčen
Chyby a omyly v léčbě ŽOK během těhotenství Vladimír Černý Good afternoon, ladies and gentlemen, it is my pleasure to be here and to discuss one of the most challenging topics of last few years in the field of sepsis and intensive care medicine as well. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Kasuistiky obecná poučení Optimismus a podcenění situace Absence plánu péče Přemýšlení o postupu jak dál až v momentě katastrofy Podcenění významu základních klinických ukazatelů Pozdní (a často nedostatečná) léčba poruch koagulace
Krvácení v souvislosti s těhotenstvím a porodem minimálně 500 000 žen ročně/svět WHO PPH 160 000 žen 99% rozvojové země Rozvojový svět: neregistrované lidi nikdo je nezná neznalost o smrti člověka (Obstetric FORUM 2008, Amsterdam)
Indie mateřská mortalita 16% světové populace 20% mateřská mortalita 38% hemoragie Dr Nomita Chandhiok, Deputy Director General, Division of Reproductive Health & Nutrition, Indian Council of Medical Research New Delhi, 2nd November, 2007
Indie 1629 vykrvácení u porodu Mumtáz Mahal věk 36 let porod 14. dítěte indický mogul Šáhdžáhán monument v Ágře Tádž Mahal Dr Nomita Chandhiok, Deputy Director General,Division of Reproductive Health & Nutrition, Indian Council of Medical Research New Delhi, 2nd November, 2007
Indie Porod v Indii je bezpečný asi jako v Evropě před 100 lety 40% žen rodí v Indii mimo porodnický ústav Každých 5 min. zemře v Indii matka u porodu Dr Nomita Chandhiok, Deputy Director General,Division of Reproductive Health & Nutrition, Indian Council of Medical Research New Delhi, 2nd November, 2007
in the developing world.. BRASS-V Drape ..drape estimation of blood loss is more accurate than visual estimation and may have particular utility in the developing world.. Dr Nomita Chandhiok, Deputy Director General,Division of Reproductive Health & Nutrition, Indian Council of Medical Research New Delhi, 2nd November, 2007
1. Optimismus a podcenění situace Doufám v to nejlepší ale čekám vždy to nejhorší …
(i tam kde nečekáme žádné komplikace) … 2. Absence plánu péče Plán péče u všech pacientů bez výjimky (i tam kde nečekáme žádné komplikace) …
„Vždy připraven … na zhoršení klinického stavu“ = nedostat se za žádných okolností do situace, na kterou bych nebyl předem vycvičen nebo se kterou bych nepočítal ! „Výzva: K budování a obraně socialistické vlasti buď připraven … Odezva: Vždy připraven Pionýrská organizace Socialistického svazu mládeže, stanovy PO SSM, 1975 „Vždy připraven … na zhoršení klinického stavu“
3. Přemýšlení o postupu jak dá až v momentě katastrofy I u pacientů, kde nečekám žádné komplikace mít trvale na paměti co bych dělal, když by stávající postup selhal …
4. Podcenění významu základních klinických ukazatelů V pooperačním období není reagováno na pokles diurézy (od 0:30 do 4:30 pacientka vymočila pouze 100 ml, tj. cca 25 ml/hod , od 4:30 do 6:40 není diuréza uvedena vůbec). Nedostatečný rozsah sledování klinického stavu (prokrvení kůže a sliznic, dechová frekvence, tělesná teplota) Není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkách hypovolemického šoku Neprovedení UZ s cílem vyloučení krvácení do dutiny břišní Vždy hledat vysvětlení i pro mírnou tachykardii !
5. Pozdní a často nedostatečná léčba poruchy koagulace nedostatečná korekce systémové hoemostázy jako předpokladu účinnosti koagulačního systému organismu nedostatečná dávka FFP nepodání trombocytů
Základní otázky u ŽOK odkud pacient krvácí ? je možná kontrola zdroje krvácení ? má pacient jiné onemocnění, které může ovlivnit koagulační systém ? užívá farmaka která ovlivňují koagulaci ? jsou přítomny laboratorní známky koagulopatie ?
7 bodů k zapamatování (u všech pacientů se ŽOK) Kontrola zdroje krvácení Systémová homeostáza Náhrada erytrocytů Plazma (1:1) Trombocyty Fibrinogen Koncentráty faktorů 7
Embolické příhody v těhotenství trombembolické příhody vzduchová embolie embolie plodovou vodou
prevence katastrofy není známa Embolie plodovou vodou Amniotic Fluid Embolism (AFE) Ricardo Meyer (Brazilie) 1926 náhlá příhoda nepředvídatelná prevence katastrofy není známa
Embolie plodovou vodou Pouze klinická diagnóza 4 faktory náhlá hypotenze a/nebo srdeční selhání akutní hypoxie nevysvětlitelná koagulopatie/závažené peripartální krvácení těhotenství, během porodu (spontánní/operační) nebo v časném šestinedělí Moor J. Amniotic fluid embolism. Crit Care Med. 2005 Oct, 33 (10 Sppl): S279-85.
Embolie plodovou vodou Clarke SL USA Amniotic Fluid Embolism Register Tuffnell DJ The United Kingdom Amniotic Fluid Embolism Register
Embolie plodovou vodou vzácná porodnická příhoda (1: 8.000 - 80.000 těhotenství) přesná incidence neznámá (chybí případy, které neskočily smrtí) Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb. 2003, May – Jun, 33(3):170-1.
Embolie plodovou vodou UK 5,1 →3,7/ 1.000 000 těhotných 5. nejčastější příčina úmrtí těhotných Francie 13% mrtvých těhotných umírá na AFE 3. nejčastější příčina úmrtí těhotných Singapore 30% mrtvých těhotných umírá na AFE nejčastější příčina úmrtí těhotných Tuffnell DJ. Amniotic fluid embolism. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Apr. 15(2):119-22.
Embolie plodovou vodou 86% mateřská mortalita (z toho 36% během 2 hodin) 26% přeživších žen (neuropsychické následky) Bannister M. Amniotic fluid embolism. Can J Anaesth 2000, 47:381 26% mateřská mortalita Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb. 2003, May – Jun, 33(3):170-1.
Embolie plodovou vodou Fetální mortalita a morbidita Registr USA 79% přežije 50% neurologické abnormality Registr UK 78% přežije 29% hypoxicko-ischemická encefalopatie
Embolie plodovou vodou Reakce je dvoufázová 1. fáze spazmus plicních cév a hypoxie matky porucha plicní ventilace/perfúze hypotenze po cca 30 min. 2. fáze selhávání levého srdce plicní edém
Diferenciální diagnóza plicní embolie vzduchová embolie aspirace žaludečního obsahu eklampsie toxicita použitých anestetik centrální mozková příhoda hemoragie (ruptura uteru, inverze uteru, abrupce placenty) anafylaktická reakce peripartální kardiomyopatie ischemická choroba srdeční septický šok spinální anestezie transfůzní reakce
Embolie plodovou vodou Rizikové faktory nadměrná děložní činnost intrauterinní manipulace (amniocentéza, UPT v I. trimestru) trauma multiparita pokročilý termín těhotenství mužské pohlaví plodu velký plod, mrtvý plod, mekónium v plodové vodě operační porod (císařský řez, forceps/vakuum) starší ženy …..přesto APE i ženy bez rizika O'Shea A, Eappen S.. Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin. 2007 Winter;45(1):17-28. Review.
Embolie plodovou vodou Patofyziologie multifaktoriální proces krysy, králíci, kozy … autologní/heterolognní plodová voda chudé znalosti
Embolie plodovou vodou Průnik plodové vody do mateřského oběhu endocervikální venózní systém trauma děložní stěny děložní stěna po úponem placenty Mechanické látky fetální skvamózní epitelie, lanugo, vlasy, mázek, mekónium Solubilní látky prostaglandiny, komplement aktivátory, imunologické faktory (více chlapci, alergičky)
Embolie plodovou vodou Podobnost septický šok (chybí teplota) anafylaktický šok (chybí kožní projevy) 41% rodiček s AFE registru trpí alergií nebo atopií Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008 Feb 21
Embolie plodovou vodou Anafylaktoidní těhotenský syndrom Bradykinin aktivován produkty amnia podíl na tvorbě symptomů AFE Robbillard at all.The syndrom of amniotic fluid embolism: a potential contribution of bradykinin. Am J Obstet Gynecol, 2005, Oct., 1993(4): 1508-12
Embolie plodovou vodou Diagnostika….obtížná u přeživších Neexistuje laboratorní marker….. antimucin monoklonální TKH-2 protilátky (sérum/plíce matky) protilátky plodu proti séru matky Zn-koproporfyrin z mekónia (sérum matky)
Embolie plodovou vodou Diagnóza EKG tachykardie pravostranné selhávání ST-T změny Pulzní oxymetr náhlý pokles saturace hypotenzekardiovaskulární kolaps + respirační distres a/nebo DIC
Vylučovací metoda plicní embolie vzduchová embolie aspirace žaludečního obsahu eklampsie toxicita použitých anestetik centrální mozková příhoda hemoragie (ruptura uteru, inverze uteru, abrupce placenty) anafylaktická reakce peripartální kardiomyopatie ischemická choroba srdeční septický šok spinální anestezie transfůzní reakce
Embolie plodovou vodou Sérová tryptáza (produkt degranulace mastocytů typicky u anafylaktické reakce) Norma < 10 ng/ml
Embolie plodovou vodou Chybí: jednoduchý neinvazivní citlivý test pro včasnou diagnostiku Zatím průkaz amniálního materiálu v centrální venózní krvi matky v bronchiálním sekretu Gamerre L. at all Amniotic fluid embolism. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun, 25(6), 633-7.
Embolie plodovou vodou Císařský řez v celkové anestezii Kardiopulmonální selhání alergická léková alergie versus anafylaktická reakce AFE Harboe T.L. at all Cardiopulmonary distress durring obstetrical anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand.2006, March, 50 (3), 342-30
Embolie plodovou vodou Léčba Mezioborová spolupráce ukončit těhotenství porod kauzální léčba ani profylaxe nejsou známy resuscitace - symptomatická léčba statim koagulační vyšetření – očekáváme DIC statim deleukotizovaná Ery-masa centrální žilní katétr/a.pulmonalis
Embolie plodovou vodou Léčba Mezioborová spolupráce resuscitace - symptomatická léčba - ITO UPV+PEEP+oxygenace !!!! - podpora selhávajícího myokardu - korekce koagulopatie pátrání/vyloučení jiných příčin kolapsu
Embolie plodovou vodou Hypotenze vazopresory Transtorakální/transesofageální echokardiograf zlepšení funkce levého srdce DIC FFP, fibrinogen a/nebo plazm. faktory - rec.fakt. VIIa - kryoprecipitát obsahuje fibronektin ochrana RES - kortikoidy, vysoké dávky ??? Uterinní krvácení – běžná postup…ligace/embolizace aa.uterinae…hysterectomie
Embolie plodovou vodou Anesteziologické aspekty pentoxifylin 300mg nebo NO nootropika – piracetam 12g/12 hod. eliminace „toxinů“ ECMO hemofiltrace nebo plazmatická výměna Srdeční zástava matky přežití nepravděpodobné
Děkuji za pozornost