Co by mohl a měl vědět praktický lékař o radioterapii u karcinomu prostaty doc. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Klinika radiační onkologie Masarykův onkologický ústav

Léčba lokalizovaného Ca prostaty Radikální prostatektomie Zevní radioterapie (v délce 7-8 týdnů) (+/- hormonální terapie) - konformní - IMRT (s modulovanou intenzitou svazku záření) Brachyradioterapie - permanentní (palladium, jod) – jednorázová apl. - intersticiální (kombinace se zevní radioterapií) v délce 5-6 týdnů; 2x aplikace v celk. anestézii

Léčba diseminovaného Ca prostaty Paliativní zevní radioterapie (+/- hormonální terapie; ambulantně) - metastázy do skeletu (1 – 10 dávek) Hormonální terapie Radiofarmakum i.v. (samarium aj.) – algický syndrom při mnohočetných mts. do skeletu Chemoterapie

Problémy při posuzování efektu radioterapie ve srovnání s radikální prostatektomií Výběr pacientů s horšími prognostickými faktory (celkový stav, interkurence, věk) Nestandardizovaná radioterapie Kombinace s neoadjuvantní nebo adjuvantní hormonoterapií (HT)

Jestli radioterapie, jaká ? Zevní ? (external-beam-radiotherapy, EBRT) Vnitřní ? (brachyradioterapie, BRT) Kombinace ?

Historický vývoj radioterapie prostaty Ortovoltážní radioterapie Kobaltoterapie Lineární urychlovače Konformní radioterapie (3D-CRT) IMRT Brachyradioterapie Cyklotron (neutrony, protony)

Lineární urychlovač

Vícelamelový kolimátor a fixace DKK

Možné druhy zevní radioterapie konvenční konformní IMRT (modulovaný svazek)

Konvenční radioterapie Zásadní nevýhoda - velký objem

Úprava tvaru pole u konformní RT a IMRT Vícelamelovým kolimátorem Vykrývacími bloky

Izodózní plán konformní radioterapie a IMRT (1) 3D konformní technika RT IMRT technika

Izodózní plán konvenční, konformní RT a IMRT (2) Konvenční RT IMRT Konformní RT

Intersticiální brachyterapie

Permanentní brachyterapie

Dávka záření Výška dávky radioterapie je významným prediktivním faktorem pětiletého přežití bez klinického a PSA relapsu. n=1041, 7/86-2/99 T1 365 (35%), T2 562 (54%), T3 114 (11%) Medián iPSA 10,1 ng/ml (0,4-692,9) GS < nebo =6 580 (56%), > nebo =7 461 (44%) AD adjuvantní nebo neoadjuvantní 303 (29%) Kriteria hodnocení: (bRFS) a klin. DFS RT: Prům. 71.9 Gy (57,6-78,0 Gy), medián 70,2 Gy Výsledky 5- a 8-let bRFS 61% (95% CI 55-65%) a 58% (95% CI 51-65%) 5-let bRFS > nebo =72 Gy vs <72 Gy 87% (95% CI 82-92%) vs 55% (95% CI 49-60%) 8-let bRFS 87% (95% CI 82-92%) vs 51% (95% CI 44-58%), Multivariátní analýza faktorů, ovlivòujících bRFS Nezávislé T-stage (T1-T2 vs. T3) (< 0.001) iPSA (< 0.001) bGS (< 0.001) radiation dose (< 0.001) Ostatní age race use of AD (yes vs. no) radiation technique (conformal versus standard) 8-let clinický relaps > nebo =72 Gy vs <72 Gy were 5% vs 17% (p = 0.026) Závěr: Jestli potvrzeno delším sledováním i jinými autory, dávky > 72Gy by měly být považovány za standard kurativní radioterapie Kupelian PA, Mohan DS, Lyons J, Klein EA, Reddy CA. Higher than standard radiation doses (> or =72 Gy) with or without androgen deprivation in the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Feb 1;46(3):567-74

Rizikové skupiny Riziko T PSA Gleasonovo skóre Nízké T1- T2b a < 10 Střední T1-T2b T2c a 10-20 a/n < 20 a/n =7 a/n <=7 Vysoké T3-4 n >=20 n >=8 Velmi vysoké N + mikro a >=20 n >=8

Ozařovací technika a dávka Riziko Technika Lokalizace Dávka Nízké 3D CRT ev. IMRT Prostata 72-74 Gy Střední IMRT Prostata, sem. váčky 78-80 Gy Vysoké Velmi vys. Pánev, prostata 70-72 Gy

Určení ozařovaných objemů cílové objemy prostata, semenné váčky, event. malá pánev kritické orgány močový měchýř, rektum, stěna orgánů tlusté střevo, tenké střevo (bulbus penis, aa. pudendae)

Cílový objem a kritické orgány MR přesnější, objem je o 20 - 30 % menší, lépe diferencuje apex prostaty, semenné váčky, stěnu rekta, moč. m. MR + CT spojení obrazu umožní zvýšit dávku v oblasti tu infiltrace (boost)

Plánování cílových objemů pomocí CT

Plánování cílových objemů pomocí MR

Plánování cílových objemů – bezp. lem

3D rekonstrukce IMRT techniky – 5 polí

Dávka záření Dávky zevní radioterapie 70 Gy a vyšší (do 80 Gy) 5 x 1,8-2,0 Gy/týden, celkem 7-8 týdnů by měly být považovány za standard kurativní radioterapie. n=1041, 7/86-2/99 T1 365 (35%), T2 562 (54%), T3 114 (11%) Medián iPSA 10,1 ng/ml (0,4-692,9) GS < nebo =6 580 (56%), > nebo =7 461 (44%) AD adjuvantní nebo neoadjuvantní 303 (29%) Kriteria hodnocení: (bRFS) a klin. DFS RT: Prům. 71.9 Gy (57,6-78,0 Gy), medián 70,2 Gy Výsledky 5- a 8-let bRFS 61% (95% CI 55-65%) a 58% (95% CI 51-65%) 5-let bRFS > nebo =72 Gy vs <72 Gy 87% (95% CI 82-92%) vs 55% (95% CI 49-60%) 8-let bRFS 87% (95% CI 82-92%) vs 51% (95% CI 44-58%), Multivariátní analýza faktorů, ovlivòujících bRFS Nezávislé T-stage (T1-T2 vs. T3) (< 0.001) iPSA (< 0.001) bGS (< 0.001) radiation dose (< 0.001) Ostatní age race use of AD (yes vs. no) radiation technique (conformal versus standard) 8-let clinický relaps > nebo =72 Gy vs <72 Gy were 5% vs 17% (p = 0.026) Závěr: Jestli potvrzeno delším sledováním i jinými autory, dávky > 72Gy by měly být považovány za standard kurativní radioterapie Kupelian PA, Mohan DS, Lyons J, Klein EA, Reddy CA. Higher than standard radiation doses (> or =72 Gy) with or without androgen deprivation in the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Feb 1;46(3):567-74

Neoadjuvantní hormonoterapie (1) Výhody androgenní ablace před radioterapií: Redukce objemu prostaty - cílového objemu až o 36 % (downstaging) tím snížení rizika postradiačních poškození (rekta, močového měchýře aj.) (Pazdur 2001, Klener 2002)

Neoadjuvantní hormonoterapie (2) Riziko vzniku periprostatické fibrózy před chirurgickým zákrokem – zhoršení operability před radioterapií – fibróza neovlivní efekt záření

Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000) Celkové přežívání u stadií T1-T2 5 let 82-100 % (92 %) 10 let 64-93 % (71 %) 15 let 46-82 % (67 %)

Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000) Lokální kontrola u stadií T1-2 5 let 82-99 % (90 %) 10 let 61-96 % (74 %) 15 let 48-85 % (62 %)

Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000) Celkové přežívání u lokálně pokročilých tu 5 let 35-74 % (63 %) 10 let 12-45 % (34 %) Lokální kontrola 5 let 55-86 % (56 %) 10 let 37-76% (59 %)

Chronické komplikace léčby zářením metaanalýza - Tepper, 2000 ulcerace konečníku 1,7 % proktitida 1,6 % rektoanální striktura 0,4 % obstrukce, perforace střeva 0,6 % striktura uretry 4,6 % hematurie 3,1 % cystitida 2,6 % fibróza močového měchýře 0,7 %

Metaanalýza udržení erekce po léčbě Pravděpodobnost udržení erekce (Robinson, 2002) po perm. brachyradioterapii 76 % po BRT + ERT 60 % po zevní radioterapii (ERT) 55 % po RAPE (nervy šetřící) 34 % po standardní RAPE 25 % po kryoterapii 13 %

Závěr Radioterapie je má srovnatelné léčebné výsledky jako radikální prostatektomie. Je metodou volby také u lokálních recidiv po radikální prostatektomii a metastáz do skeletu. Chronické – ireverzibilní vedlejší účinky záření se objevují až 1–5 let po ukončení léčby zářením.

Děkuji za pozornost.

Láska je jako pec - chladne, když se nepřikládá. (ruské přísloví)