Libor Zámečník Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha Sexuální dysfunkce, stárnoucí muž a symptomy dolních močových cest – co je příčina a co následek, kdy a jak je léčit? Libor Zámečník Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha

Co víme? Stárnoucí muži Stárnoucí muži se sexuálními dysfunkcemi Stárnoucí muži se sexuálními dysfunkcemi a LUTS – příznaky dolních močových cest Stárnoucí muži se sexuálními dysfunkcemi, LUTS a příznaky LOH – sekundárního hypogonadismu LUTS – lower urinary tract dysfunction LOH – late onset hypogonadism

Příznaky LUTS a erektilní dysfunkce Příznaky LUTS - velmi často jsou u mužů doprovázeny sexuální dysfunkcí SD různého typu Obě situace – jsou v reálném životě mužů velmi nepříjemné a snižují jeho kvalitu (1) Jímací i vyprazdňovací schopnost močového měchýře je závislá na mnoha okolnostech a také sexuální poruchy – zvláště erektilní dysfunkce (ED) – přímo souvisejí s věkem, případným kardiovaskulárním onemocněním, diabetem nebo depresemi 1) Van Dijk L, Kooij DG, Schellevis FG, Kaptein AA, Boon TA, Wooning M. Nocturia: impact on quality of life in a Dutch adult population. BJU Nit. 2004; 93: 1000-1004

Příznaky LUTS a erektilní dysfunkce Průkaz přímého vztahu LUTS a SD je kontroverzní (2), některá pozorování popisují zlepšení LUTS, které následovalo po léčbě SD (3) Nejsledovanějším typem SD bývá porucha erekce, ale je popisováno i zvyšující se riziko ejakulatorní dysfunkce při těžších stupních LUTS (4) 2) Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann UH. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co-morbidity or typical "Aging Male" symptoms? Results of the "Cologne Male Survey". Eur Urol. 2003; 44: 588-594   3) McVary KT. Sexual function and alpha-blockers. Rev urol. 2005; 7: 3-1 4) McVary KT. Sexual dysfunction in men with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia: an emerging link. BJU Int. 2003; 91: 770-771

Příznaky LUTS a erektilní dysfunkce Mechanismus zodpovědný za zvýšení SD u mužů s LUTS není dodnes zcela jasný Vliv narůstající noradrenalinové aktivity spojený s obstrukční mikcí – může interferovat s mechanizmem erekce či ejakulace (5) – vést ke zvýšené vazokonstrikci a následně ke strukturálním změnám kavernózních těles Anatomické změny způsobené hyperplázií prostaty - ovlivňuje lokálním útlakem nervy či cévní zásobení Psychologické faktory - časté stresové situace při problémech s močením mohou nepříznivě ovlivnit sexuální život mužů 5) Steers WD. The spontaneusly hypertensive rat: insight into the pathogenesis of irritative symptomsin benign prostatic hyperplasia and young anxious males. Exp Physiol 1999; 84: 137–147

Příznaky LUTS a erektilní dysfunkce McVary v roce 2006 popsal čtyři možné patofyziologické mechanismy vztahu LUTS a ED (6) 1. teorie NO – syntetázy: snížené množství neuronů obsahujících NO – syntetázu v prostatě, močovém měchýři a uretře u pacientů se subvezikální obstrukcí (nedostatek NO nebo chybění proteinkinázy G se podílí i na ED) 2. teorie - hypotéza autonomní hyperaktivity a metabolického syndromu: BHP - součástí metabolického syndromu spolu s kardiovaskulárními onemocněními (arteriální hypertenze, ICHS) či cukrovkou (známé a jednoznačně rizikové faktory ED)  spojeny se zvýšenou aktivitou sympatiku (patogeneze LUTS/BPH a ED)

Příznaky LUTS a erektilní dysfunkce 3. hypotéza - aktivace Rho-kinázy/endotelinu:  aktivita Rho-kinázy   senzitivity na kalciové ionty v hladké svalovině prostaty, detruzoru (LUTS), kavernózních těles (ED) a také tepen (arteriální hypertenze) (kromě noradrenalinu také např. endotelin-1, angiotenzin II a další vazokonstrikční faktory mající za následek LUTS a ED jsou závislé na  aktivitě Rho-kinázy ) 4. teorie pánevní aterosklerózy: ta je možným společným patogenetickým faktorem vzniku LUTS a sexuální dysfunkce 6) McVary. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology. BJU Int. 2006; 97, Suppl. 2: 23-28

Příznaky LUTS a erektilní dysfunkce Pochopení patogenezy a mechanizmu vzniku závislosti LUTS a sexuálních dysfunkcí …. předmětem dalšího bádání

Prevalence LUTS a erektilní dysfunkce V praxi na souvislost LUTS a ED upozorňují mnozí autoři Ponholzer a kol. v oblasti Vídně - soubor 2858 mužů mezi 20 a 80 roky (7) Prevalence a stupeň LUTS - statisticky se významně zvyšovaly se vzrůstajícím věkem Byla zastižena přímá korelace mezi stupněm LUTS a hodnotou dotazníku IIEF-5 Závěr: problémy s močením jsou nezávislým, statisticky významným rizikovým faktorem pro vznik poruch erekce. 7) Ponholzer A, Temml Ch, Obermayr R, Madersbacher S. Association between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Urology 2004; 64: 772-776

Prevalence LUTS a erektilní dysfunkce Obdobně - při sledování velkého souboru mužů v Německu byla prevalence LUTS u mužů s ED 72 % oproti 38 % mužů, kteří poruchou erekce netrpěli (2) V České republice se podrobně tomuto tématu věnují olomoučtí autoři v rámci sledování KAPROS a potvrzují výše uvedené údaje (8) 2) Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann UH. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co-morbidity or typical "Aging Male" symptoms? Results of the "Cologne Male Survey". Eur Urol. 2003; 44: 588-594  8) Študent V, Hrabec M, Fiala R, Král M, Vidlář A. Výskyt LUTS a erektilní dysfunkce v Olomouckém kraji. Urolog pro Praxi 2007; 2: 77-79

OAB a erektilní dysfunkce Vztah symptomů hyperaktivního měchýře (OAB) a poruchy erekce Studie EPIC - příznaky OAB jsou významně spojeny se zvýšenou prevalencí ED, snížením sexuální aktivity a uspokojení ze sexu (9) Japonsko - možnost korelace mezi typem LUTS a hladinami hormonů u mužů: v podskupině mužů ve věku 65-82 let byla významná závislost jímacích symptomů a hladiny DHEA-S v séru a celkového skóre IPSS dotazníku (10) 9) Irwing DE, Milsom I, Reilly K, Hunskaar S, Kopp Z, Herschorn S, Coyne KS, Kelleher CJ, Hampel Ch, Artibani W, Abrams P. Overactive bladder is associated with erectile dysfunction and reduced sexual quality of life in men. J Sex Med 2008; 5: 2904-2910   10) Miwa Y, Kaneda T, Yokoyama O. Association Between Lower Urinary Tract Symptoms and Serum Levels of Sex Hormones in Men. Urology 2008; 72: 552-555

LUTS / OAB – kombinovaná léčba V rámci diagnostiky LUTS - najít muže, kteří příznaky hyperaktivity nepovažují za závažné (nutné zlo při hyperplázii prostaty nebo zvyšujícím se věku) Symptomy OAB - reagují na monoterapii alfa-lytiky jen nepatrně Kombinovaná terapie alfa-lytiky a anticholinergiky je nadále otázkou hojně diskutovanou (odpovídající léčebný režim a lék splňující cíle a pacientova očekávání ) (alfa-lytika + anticholinergika)

LUTS / OAB Expert Opin Investig Drugs. 2009 Mar;18(3):245-54.   Phosphodiesterase type 5 inhibitors: a viable treatment option for lower urinary tract symptoms? Hatzimouratidis K. RESULTS/CONCLUSIONS: LUTS are an independent risk factor for ED. Although the pathophysiological link between these conditions is not clear, several theories have been described with various levels of supporting data. Current data show that PDE5i reduce obstructive and irritative voiding symptoms but have no effect in uroflowmetry parameters of postvoid residual volume. The combination with alpha-adrenergic antagonists may be another treatment option for LUTS. However, further research is needed to establish efficacy and safety of PDE5i in the treatment of LUTS.

LUTS / OAB Ke kombinované léčbě patří tedy i podávání inhibitorů fosfodiesterázy 5. typu (iPDE5) ?? mají vliv na topořivou tkáň penisu relaxační vliv na hladkou svalovinu detruzoru ?? off label indikace !!

LOH – late onset hypogonadism

LOH - dotazníky St. Louis University ADAM („Androgen Decline in the Aging Male“) Questionnaire: 1) pociťujete pokles libida (drive, sexuálního náboje)? 2) máte pocit nedostatku energie? 3) pociťujete pokles sily a vytrvalosti? 4) zmenšila se Vaše tělesná výška? (komprese obratlů při osteoporóze) 5) zaznamenal jste snížení „radosti ze života“? 6) jste častěji smutný nebo mrzutý? 7) jsou vaše erekce slabší a kratší než dříve? 8) zaznamenal jste pokles svých pohybových schopností (např. při sportu)? 9) usínáte po obědě? 10) zhoršila se Vaše pracovní výkonnost v zaměstnání? Jako pozitivní je hodnocena odpověď ANO na otázku 1 nebo 7 a/nebo odpověď ANO na jiné tři otázky.

Terapie LOH Současné diagnostické a terapeutické možnosti dovolují racionální terapii hypogonadismu K dispozici: p.o. estery testosteronu, které obcházejí portální řečiště resorpci přes lymfaticky systém, a estery pro i.m. podání Depotní i.m. (a v budoucnu i v ČR subdermální ??) preparáty mají své výhody i nevýhody Ve starším věku je výhodné, pokud lze léčbu aktuálně přerušit. Základem terapie - adekvátní diagnostika a klinická rozvaha, která se týká nejen aktuálního stavu pacienta, ale i perspektivy a budoucnosti jeho fyzického, mentálního a sociálního stavu.

LUTS / OAB a erektilní dysfunkce Spolu s příznaky LUTS postihuje většinu mužů v urologické péči také sexuální dysfunkce (ED)  optimalizace léčby (optimalizace = proces výběru nejlepší varianty z množství možných jevů) Podle této definice by léčba měla být jasná a maximálně efektivní Ke kýženému výsledku by se měl pacient (i lékař) dostat bez zbytečného stresu a časové ztráty

LUTS / OAB a erektilní dysfunkce – v budoucnu Je možné, že se dočkáme v budoucnu podávání iPDE5 jako profylaktické nebo kauzální léčby OAB/LUTS (zvláště u mužů trpících současně ED) ??? x Optimální léčba LUTS / OAB / SD - je známa již nyní Köhler TS, McVary KT. The Relationship between Erectile Dysfunction an Lower Urinary Tract Symptoms and the Role of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors. Eur Urol 2009; 55: 38-48

LUTS / OAB a sexuální dysfunkce alfalytika alfalytika (+ inhibitory 5α-reduktázy) anticholinergika I. řady + alfalytika  (+ inhibitory 5α-reduktázy) anticholinergika II. řady + alfalytika (+ inhibitory 5α-reduktázy)   anticholinergika  + alfalytika  (+ i5α-R) + iPDE5 anticholinergika  + alfalytika  (+ i5α-R) + iPDE5 + testosteron

Co je optimální léčba ????