Kraniocerebrální poranění Vypracoval: Dis. Ráček Miroslav Neurochirurgická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Anatomie mozku mozek je uložen v lebeční dutině společně s míchou tvoří CNS skládá se z několika mozkových laloků - čelní (frontální) - temenní (parietální) - spánkový (temporální) - tylní (okcipitální) mozek a mícha jsou obaleny 3 plenami: - tvrdou plenou (dura mater) - pavoučnicí (arachnoidea) - měkkou plenou (pia mater) mozková kůra je tvořená šedou hmotou mozkovou (nachází se na povrchu) a bílou hmotou mozkovou (uvnitř mozku)

Dělení kraniocerebrálních poranění: Nejstarší dělení je dle Petita Rozdělujeme poranění na komoci, kontuzi a kompresi

Komoce (otřes mozku): reverzibilní traumatické poruchy mozkových funkcí je spojen s krátkodobým bezvědomím (do 10min) po kterém následuje úprava neurologických f-cí

Kontuze (zhmoždění mozku): ložiskové poškození mozkové tkáně různého stupně, lokalizace a rozsahu dochází k trvalému poškození moz. tkáně vznikají v místě nárazu nebo na místě protilehlém Klinika: - ložiskové poškození podle lokalizace kontuze – hemipareza, afazie atd., kvantitativní porucha vědomí Vyšetření: CT

Komprese (stlačení mozku): nejtěžší stupeň poranění ireversibilní poškození tkáně Klinika: bezvědomí, neurologickými výpadky – křeče, poruchy hybnosti, selhávání ZŽF

Patofyziologie poranění mozku: Primární: vzniká v okamžiku úrazu a nelze ji terapeuticky ovlivnit, ale pouze preventivně Sekundární: patologické procesy na principu mozkové ischémie vzniklé na podkladě zvýšeného nitrolebního tlaku Zlomeniny lebky: vznikají působením tupého nebo ostrého nárazu na hlavu. dělení: otevřené X zavřené

Lineární zlomenina: Prasklina - nejednoduší typ zlomeniny, dochází k přerušení celistvosti kosti Projev: místní bolestivosti a zduřením nad prasklinou Vyš. : CT

Impresivní zlomenina Vpáčená - vznik – působení velké síly na malou plochu, vznik jednoho nebo více kostních úlomků, při dislokaci může dojít k poškození dury mozku i cév (otevřené poranění-riziko infekce!!!)

Impresivní zlomenina zdroj: autor

Impresivní zlomenina

Zlomeniny baze lební vznikají nepřímo působením úderu na kalvu, kosti lebky nebo při stlačení lebky, úderem na čelist bývají poraněny důležité části mozku - bazální ganglia, mozkový kmen může být skrytě otevřené poranění (komunikace nitrolebního prostoru navenek-nebezpečí bakteriální meningitidy, abscesu nejčastěji dochází ke zlomeninám v oblasti přední jámy lební (epistaxe, likvorea-nosní, ušní, pneumocefalus a brýlový hematom, může dojít k poškození zraku nebo čichu) zlomeniny střední jámy mohou porušit turecké sedlo a tím hypofýzu (výtok krve či moku ze zevního zvukovodu, může dojít k poruše sluchu a obrně lícního nervu)

Zlomenina baze lební s pneumocefalem a likvoreou zdroj: archiv FNUSA

Subdurální hematom dochází ke krvácení mezi tvrdou plenu a pavoučnici vzniká na základě poškození nitrolebních žil většinou sdružen s kontuzí mozku dělíme na akutní a chronický

Akutní subdurální hematom příznakem je porucha vědomí, stejnostranná mydriáza, kontralaterální hemiparéza, epileptické projevy dochází k narůstání nitrolebního tlaku terapie je evakuace a výplach koagulovaného hematomu z vývrtu nebo rozsáhlé kraniotomie

Akutní subdurální hematom v CT obraze zdroj: archiv FNUSA

Akutní subdurální hematom zdroj: autor

Chronický subdurální hematom Krvácení z napínaných přemosťujících žil u pacienta s korovou atrofií Často vzniká po lehkém traumatu Z počátku se klinicky neprojevuje, až za 3 a více týdnů či měsíců Příznakem je narůstající bolest hlavy, zmatenost, hemiparéza Terapie je trepanační návrt

Chronický subdurální hematom v CT obraze zdroj: archiv FNUSA

Příprava instrumentačního stolku k trepanaci zdroj: autor

Postup operace poloha pacienta je na zádech, hlava je natočená dle oper. přístupu anestezie je lokální s neuroleptanalgezií po řádné dezinfekci operačního pole istrumentářka s lékařem zarouškuje operatér místo lokálně umrtví a provede incizi ránu rozevře pomocí rozvěrače udělá trepanační návrt a durotomii evakuace hematomu pomocí výplachu temperovaným fyziologickým roztokem (37°C) hemostáza bipolární koagulací, hemostatickými prostředky sutura rány po anatomických vrstvách v případě indikace lze zavést drenáž pro možnost dalšího odsávání a proplachů na JIP toaleta, desinfekce a sterilní krytí rány

Trepanace zdroj: autor

Epidurální hematom dochází ke krvácení do prostoru mezi tvrdou plenou a kostí lebky, nejčastěji temporální krajina krvácení bývá způsobeno nejčastěji poraněním meningeálních tepen zraněný bezprostředně po úraze v důsledku otřesu mozku je v bezvědomí, z něhož se brzy probere a po volném tzv. lucidním intervalu znovu upadá do bezvědomí narůstá hemiparéza, jednostranná mydriáza nejčastěji vzniká akutní (akutní nárůst ICP a trvalé poškození mozku!!, AKUTNÍ OPERACE!!!), existují i subakutní a chronické terapie je evakuace hematomu buď z vývrtu, který se rozšíří vyštípáním kosti nebo se provede kraniotomie

Epidurální hematom v CT obraze zdroj: archiv FNUSA

Postup operace poloha pacienta je na zádech, hlava natočená dle oper. přístupu anestezie je celková natřeme dezinfekcí oper. pole a zarouškujeme 1. fáze výkonu kraniotomie: - operatér provede incizi a odklopí kožní lalok - hemostáza bipolární koagulací - z povrchu kosti odstraní vazovovou blánu periost - provede trepanační návrty po obvodu laloku do kosti - odloučí tvrdou plenu od kosti - kost mezi trepanačními otvory prořízne kraniotomem - odklopí kostní ploténku a odsaje hematom

Příprava instrumentačního stolku ke kraniotomii zdroj: autor

Kraniotom Hilan zdroj: autor

Kraniotomie zdroj: autor

2. fáze výkonu durotomie: - instrumentářka si přerouškuje stolek a nachystá nástroje na durotomii operatér provede durotomii odsaje hematom a reviduje hemisféry pečlivá hemostáza (bipolár. koagulace, hemostatické prostředky) zavede redonův sací drén sutura rány po anatomických vrstvách (periost, galea, kůže) toaleta, desinfekce a sterilní krytí rány.

Durotomie zdroj: autor

Penetrující poranění pronikající poranění – otevřená poranění (riziko infekce) střelná poranění (průstřel, zástřel, tangenciální poranění-“škrábnutí“) + zranění jateční pistolí do hlavy mohou proniknout nejrůznější cizí tělesa, rozlomená bruska, dřevo vymrštěné okružní pilou, drát, vidle, šíp, řidítka kola,.. zevně může být jen drobná rána nebo naopak u sečných poranění masivní prolab mozku Příznaky: - ložiskové (dle lokalizace poranění) - celkové ( záleží na rozsahu poranění)

Střelné poranění zdroj: autor

Střelné poranění (vstřel a výstřel) Střelný kanál s úlomky kostí, nasátí vzduchu, masivní otok, subdur. a subarach. krvácení. zdroj: archiv FNUSA

Ošetřovatelské diagnózy: Pooperační péče na JIP Ošetřovatelské diagnózy: Snížení nitrolební adaptivní kapacity z důvodu: - základního onemocnění *cíl - včas rozpoznat příznaky - pokusit se zabránit vzniku možných komplikací *intervence - sleduj stav vědomí, hodnoť GCS, sleduj FF, SaO2, ICP, přítomnost základních reflexů - sleduj stav zornic, velikost, fotoreakci - sleduj reakce pacienta, psychický stav, hybnost a citlivost končetin, bolest - zajisti elevaci lůžka 15° nebo dle ordinace lékaře, hlavu a krk v neutrální poloze - sleduj BT - všechny výkony konej šetrně a opatrně, omez bolestivé zákroky - vše zaznamenej

Porucha dýchání z důvodu: základního onemocnění zvýšené sekrece *cíl - u pacienta budou zajištěny dýchací cesty - saturace O2 bude v normě * intervence - sleduj dechovou frekvenci, kvalitu dechů, dechové potíže, SpO2, barvu kůže - podávej zvlhčený kyslík dle potřeb - prováděj poklepové masáže - lavážuj a odsávej dle potřeby - podávej léky dle ordinace

Bolest hlavy z důvodu: otoku mozkové tkáně operační rány *cíl - pacient bude bez bolesti nebo bude alespoň zmírněna *intervence - sleduj lokalizaci, intenzitu, charakter, bolesti, závislost bolesti na okolnostech - spolu s pacientem hodnoť bolest dle škály bolesti a zaznamenej - pomož pacientovi dle jeho zdrav. stavu a léčebného režimu najít a zaujmout úlevovou polohu - podávej léky tlumící bolest dle ordinace a sleduj jejich účinek

Změna ve výživě z důvodu: poruchy vědomí poruchy obranných reflexů *cíl - u pac. bude zajištěna dostatečná výživa - pac. nebude ohrožen aspirací *intervence - u pacienta při vědomí podávej stravu po malých dávkách a pomalu - dle zdrav. stavu zaveď NGS sondu a zajisti enterální výživu - zajisti parenterální výživu dle ordinace

Snížení objemu tělesných tekutin z důvodu: antiedematózní terapie krevních ztrát zvracení *cíl - pacient nebude mít deficit těl. tekutin - bude dostatečně hydratován *intervence - nabízej tekutiny - zajisti infuzní léčbu dle ordinace - zajisti náhradu krevních ztrát dle ordinace - sleduj FF, BT, MM, SVM, kožní turgor, laboratorní výsledky

Změna ve vyprazdňování moče z důvodu: zavedeného PMK upoutání na lůžko *cíl - pacient nebude ohrožen uroinfekcí, retencí - bude mít zajištěnou intimitu při vyprazdňování *intervence - při zavádění PMK postupuj asepticky - sleduj MM, SVM, frekvenci vyprazdňování (u pac. bez PMK), příměsi průchodnost PMK - vyměňuj sběrný sáček á 24 hod - přecévkuj muže á 21 dní, ženy á 14 dní - klemuj PMK dle ordinace

Změna ve vyprazdňování stolice z důvodu: základního onemocnění upoutání na lůžko, nedostatek pohybu inkontinence nedostatek soukromí *cíl - pac. nebude ohrožen zácpou, ileem - bude zajištěna intimita, hygiena pomůcky *intervence - sleduj frekvenci vyprazdňování, množství a charakter stolice, peristaltiku, odchod plynů - dle stavu podávej stravu na podporu vyprazdňování s obsahem vlákniny - podávej dostatek vhodných tekutin - podávej léky dle ordinace a sleduj účinek - eventuelně podej kapénkové klyzma, nálev - zajisti intimitu, hygienu, pečuj o konečník - ↑pohyb → podpora peristaltiky - vše zaznamenej

Riziko vzniku imobilizačního syndromu z důvodu: poškození mozkové tkáně poruchy hybnosti upoutání na lůžko *cíl – pacient nebude ohrožen imobilizačním syndromem *intervence - zhodnoť stupeň rizika vzniku imobil. sy, proveď záznam o riziku vzniku dekubitů - pravidelně kontroluj kůži na predilekčních místech - udržuj kůži čistou a suchou - polohuj pacienta á 2 hodiny a dle potřeby, vypodkládej, masíruj, kafruj - zajisti jeho včasnou mobilizaci, prováděj s pacientem pasivní, aktivní, kondiční cvičení - polohuj a pečuj o NGS, OTI, TSK - prováděj poklepové masáže, dbej na účinné odkašlávání i hluboké dýchání - sleduj stav výživy a zajisti stravu bohatou na bílkoviny, ovoce, zeleninu, vlákninu a dostatečný příjem tekutin - aktivizuj pacienta, aby byl soběstačný, orientovaný

Riziko infekce z důvodu: operační rány periferního či centrálního žilního katétru PMK drénu (redon,EPI, PEG, KD,…) TSK *cíl – pacient bude bez infekce *intervence – vždy postupuj asepticky - OR - asistuj u převazu op. rány, sleduj stav krytí, prosak - PŽK+CŽK – sleduj průchodnost, citlivost, místo a okolí vpichu zda nejeví známky infekce, - CŽ převazuj á 5 dní – fólie, jinak á 12hod - drén – asistuj při převazu, zajisti péči o drenáž – sleduj funkčnost, průchodnost, zapisuj množství a charakter sekretu a krve - TSK - převazuj stomii 3xD nebo dle potřeby, sleduj okolí - sleduj TT

Deficit sebepéče v základních lidských činnostech z důvodu: poruchy vědomí upoutání na lůžko poruchy hybnosti *cíl pacient bude zajištěn ve všech oblastech *intervence – zjisti stupeň sebepéče - zajisti péči o pacienta ve všech oblastech - podporuj samostatnost, aktivizuj pacienta

Porucha verbální komunikace z důvodu: poruchy vědomí fatické poruchy *cíl – pacient při vědomí sděluje své potřeby – verbálně i ¨ neverbálně - prokazuje pochopení mluveného slova a gest - komunikujeme s pac. verbálně i neverbálně *intervence – zhodnoť schopnost pacienta mluvit slyšet, psát a rozumět - mluv pomalu, zřetelně, klidně, s pohledem na pacienta - vysvětli pac. proč nemůže mluvit - využívej pro komunikaci neverbální pomůcky - povzbuzuj pacienta ke komunikaci, aby mluvil pomalu a dle potřeby své žádosti opakoval - komunikuj i s pacientem v bezvědomí, seznamuj ho s každým úkonem

Možnost vzniku epileptického záchvatu v důsledku: základního onemocnění *cíl - včas rozpoznat začátek epileptického záchvatu *intervence - sleduj reakce pacienta při běžných úkonech - při počátku epileptického záchvatu okamžitě podej 5 mg Apaurinu i.v. a informuj lékaře - aplikuj O2 a sleduj FF - podej antiepileptika dle ordinace lékaře - dále postupuj dle pokynů lékaře - vše pečlivě zaznamenej (charakter, intenzitu, délku)

Porucha přijetí vlastního vzhledu v důsledku: ztráty vlasů – částečné x úplné *cíl - pac. akceptuje změny, které nastaly - kontroluje a ovlivňuje vlastní jednání *intervence - zjisti od pacienta základní příčiny vzniku změny v sebepojetí - promluv si s ním o všem, co ho tíží včetně jeho pocitů - ujisti pac., že mu vlasy brzy dorostou, popř. ho seznam s možnostmi paruk - podle závažnosti psych. stavu doporuč po konzultaci s lékařem psychologa, psychoterapeuta …

Děkuji za pozornost. Děkuji za pozornost zdroj: autor