Diabetes mellitus u dětí J. Venháčová Dětská klinika FN a LF UP Olomouc

Problémy dětské diabetologie Zvyšující se incidence DM1 Pozdní záchyt manifestního DM1 Dif. dg. rozpaky v případě asymptomatické hraniční/intermitentní hyperglykémie

Pozdní záchyt DM DKA: při manifestaci DM u 30 % dětí X v průběhu léčby 0,2 epizod/1pac/1 rok Mortalita DKA: 1-2% v Dia centrech Edém mozku: 40-80%

Typy DM u dětí dle klasifikace Typ 1: 1A- autoimunitní 93-95% 1B-idiopatický Typ 2: obézní-vzácný Ostatní specifické typy: MODY 1- 6: AD, 5% MODY 2 (GCK) MODY 1,3,4,5,6 transkripčních faktorů - MDD - Genetické sy: Down, Wolfram, Turner, Prader-Willi, Klinefelter on. pankreatu (CF), jater Endokrinopatie Metabolický sy, PCOs, Genetická porucha účinku inzulínu …

Diagnóza DM = průkaz hyperglykémie SYMPTOMATICKÁ polyurie, polydipsie, nechutenství, bolesti břicha - zvracení - hubnutí, únava -  zraková ostrost, enuréza DKA - dehydratace, Kussmaul. dých., porucha vědomí ASYMPTOMATICKÁ DM? časný záchyt DM1, 2 MODY 2 (GCK) PGT? tranzitorní permanentní

Diagnostika DM Glukóza ve venózní plasmě = základní nástroj dg. (+ vyhledávání rizikových osob) možnosti: FPG náhodná glykémie OGTT : 2-hod glukóza CAVE: glykémie glukometrem pouze skríning, nevhodné pro potvrzení dg.

Hodnocení FPG 3,3 – 5,59 mmol/l : norma 5,6 – 6,9 mmol/l : IFG/HGL/prediabetes 7,0 a více mmol/l : DM (2x) Bez přítomnosti symptomů - opakovat Snížení horního limitu normy pod 5,6 od 9/2005 ČDS + ČSKB (ADA 2003)

Dg. kritéria DM ADA 1997, WHO 1999, ČDS+ČSKB typické symptomy + náhodná glykémie 11,1 mmol/l a více nebo FPG 7 mmol/l a více (2x) 2-hod. glykémie v OGTT 11,1 mmol/l a více VŽDY GLUKÓZA V ŽILNÍ PLASMĚ!

Léčba DM 1. typu komplexní individualizovaná inzulín komplexní individualizovaná věk, průběh, compliance, rodinné zázemí edukace dieta pohyb

Léčba inzulínem režim bazál-bolus systém vícečetných injekcí inzulínu (MDI) rychlý inzulín R, P, V : k jídlu depotní před spaním nebo i ráno inzulínová pumpa CSII perspektivy pro non - inzulín dependenci transplantace B buněk umělá B buňka

Optimalizace léčby inzulínem- správný inzulín ve správnou dobu druh inzulínu - HM rychlý Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid ultrarychlý - analoga Humalog, Novo Rapid, Apidra protrahovaný Insulatard, Humulin N, Insuman basal analoga - Lantus, Levemir

Optimalizace léčby inzulínem- správná aplikace aplikace inzulínu s.c. Peny: vhodná délka jehly - technika aplikace místa vpichu CSII : ovládání inzulínové pumpy i.v. infúzí : při dekompenzaci, DKA novinky Inhalace : Exubera, - rychlý účinek per os: Oralin - spray - rychlý účinek Nobex - kapsle - rychlý účinek Basulin - pomalý účinek

Co to je přenosná inzulínová pumpa? Elektronický přístroj pro podávání inzulínu kanylou do podkoží BAZÁLNÍ režim Kontinuální podávání mikrodávek inzulínu 24 hod. (CSII) BOLUSOVÝ režim Dávky inzulínu k jídlu PUMPA NEMĚŘÍ GLYKÉMII

Cíl léčby DM optimální kompenzace DM jako prevence akutních i pozdních komplikací plnohodnotný a stejně dlouhý život jako u zdravých vrstevníků

Hodnocení kompenzace DM glykemické profily – selfmonitoring frekvence dle věku, průběhu DM, edukace, motivace, způsobu léčby HbA1c 1x za 3 měsíce růst, hmotnost, TK, lipidy

Možnosti glykemické kontroly Doma: SMBG - rozhodující pro regulaci léčby, preferujeme velké profily (pre-a post-prandiální glykémie): glukometr Klinika - POCT: analyzátor, glukometr, Precision PCx Není nutné vyš. v akreditované laboratoři CGMS - kontinuální 24h monitoring glukózy v intersticiální tekutině jako doplněk SMBG, k záchytu nepoznaných hypoglykémií, k úpravě inzulínového režimu u inz. pump

Selfmonitoring u DM1 Samostatná kontrola kompenzace pacientem/rodičem + Regulace léčby dle výsledků vyšetření 1. Cukr v moči (historie) 2. Cukr v krvi - glykémie (současnost)

Nevhodnost testování glykosurie při regulaci léčby u DM 1 Výsledek cukru v moči neodpovídá aktuální glykémii, podle nálezu cukru v moči nelze dávkovat inzulín! Nezachytí hypoglykémii Variabilní renální práh pro glukózu, mění se s věkem a trváním DM

Selfmonitoring glykémie KREV - optické proužky / vizuální - éra glukometrů 1971  - éra biosenzorů

Zdokonalování pomůcek pro selfmonitoring - autolety, glukometry skryté lancety, vakuové nasátí krve minimum krve (0,3 ul) rychlé vyhodnocení měření (5 sec.) velký rozsah paměti (450 údajů), PC přesnost měření alternativní místa odběru krve – předloktí, dlaň, stehna

Frekvence SMBG u DM 1 – obecná doporučení ADA 3 a více x denně ISPAD 4 x denně (R, P, V1, před spaním) + 1 x měsíčně v noci ČDS stejné doporučení 2/2005 Zvláštní situace: před a po sportování při nemoci, úrazu vždy při ketonurii

Frekvence SMBG – DK FN Olomouc Uspokojivá kompenzace – edukovaný diabetik - Peny 1x tý velký profil (8x): střídat školní, víkend + při nemoci - změně léčby - před kontrolou denně malý profil (4x)

Kontinuální monitorování glykémie Posouzení dynamiky změn glykémie Záchyt nepoznaných hypoglykémií CGMS Medtronic MiniMed co 5 min, 288 měření/den, 72 - 120 hod. GlucoWatch Cygnus co 10 min,13 hod., alarm

Perspektiva: umělá B-buňka Uzavřený – plně automatizovaný – miniaturizovaný systém Kontinuálně měří koncentraci glukózy a dodává inzulín

Strava diabetika stravovací režim: výměnné (chlebové) jednotky 15 % bílkoviny 30-35 % tuky 50-55 % sacharidy pref. živočišné nenasycené složené stravovací režim: individuální jídelní plán 6x denně / i méně - inz. pumpa, Humalog, NovoRapid adaptace na fyzickou zátěž, glykémie výměnné (chlebové) jednotky 1VJ = 10 g sacharidů

Pohybová aktivita neosvobozovat z TV ! stimulovat rekreační sportování závodní sport u edukovaného diabetika intenzita zátěže dle glykémie, stravy, kompenzace

DM 1 – pozdní komplikace Nejčastější příčina získané slepoty Častá příčina selhání ledvin Nejčastější příčina netraumatické amputace končetin

Pozdní komplikace DM1-prevence Faktory ovlivňující vznik komplikací 1. Kompenzace DM (HbA1c) 2. Délka nemoci 3. Genetické faktory

Skríning pozdních komplikací u DM 1 Retinopatie: oční pozadí 1x ročně speciál.vyšetření - fluorescenční angiografie - fundus kamera Nefropatie: mikroalbuminurie 1x ročně TK při každé kontrole Neuropatie: EMG 1x ročně neurolog – vibrace, čití, reflexy

DM 1 – akutní komplikace Hypoglykémie Fáze vegetatitvní / aktivace sy, pasy Fáze neuroglykopenická Diabetická ketoacidóza Dehydratace – Kussmaul – p. vědomí

Laboratorní dg. kritéria DKA pH krve pod 7,3 HCO3 pod 15 mmol/l Ketonémie nad 2 mmol/l / ketonurie Glykémie nad 11 mmol/l

Léčba hypoglykémie Lehká - sacharidy p.os 10-20g /pravidlo 15 Střední- rychlé sacharidy 20-40 g p.os /tekuté Těžká - Glukagon s.c., i.m., i.v. - Glukóza i.v.

Léčba DKA Hydratace - 1/1 fyziolog. roztok Inzulín - kontinuální i.v. infuze Substituce K a dalších iontů Protiedémová th: Manitol, Dexamethason