Základy intenzivní medicíny Hemorhagický šok Autor: Filip Otevřel

práce buněk na kyslíkový dluh Šok je obecně: Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok akutní, anebo subakutní disproporce mezi potřebou a dodávkou O2 do tkání práce buněk na kyslíkový dluh

dluhy je potřeba splácet i s úroky Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok dluhy je potřeba splácet i s úroky a to tím většími, čím déle dluhy trvají

většinou kolapsem kardiovaskulárního systému Šok vzniká: Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok většinou kolapsem kardiovaskulárního systému vzácně poruchou využití O2 buňkou (kyanidy)

Selhání funkce buněk životně důležitých orgánů! Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Zatímco příčiny šoku jsou různorodé, následky šoku jsou shodné: Selhání funkce buněk životně důležitých orgánů!

Patofyziologické dělení šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok hypovolemický (hemorhagický, popáleninový, ADH) distribuční (toxicko-septický, anafylaktický, neurogenní) obstrukční (tamponáda perikardu, masivní PE) kardiogenní (rozsáhlý IM, maligní arytmie) dělení je více

reakce sympatiku: ( CO, SVR – centralizace) 1. (akutní) fáze šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok reakce sympatiku: ( CO, SVR – centralizace) - přerozdělení toku do vitálně důležitých orgánů - mikrocirkulace: napřed - kontrakce arteriol (SVR) - hydrostatického tlaku v kapiláře - nasávání H2O z intersticia potom - kontrakce venul - preload vede ke kompenzaci ztráty až 30 % objemu

2. (subakutní) fáze šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok mikrocirkulace: lokální vyplavení kyselých metabolitů + vazoaktivních substancí (histamin a bradykinin) dilatace arteriol + zvýšení fenestrace endotelu - únik vody do tkání (intersticiální edém) kontrakce venul přetrvává - podpora úniku H2O + hemokoncentrace Výsledek: - agregace ERY a TRC - zhoršení hypoxie

3. (chronická) fáze šoku (fixovaný šok) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok ztráta fukce membrán (ischemie + reperfúze) průnik toxinů do systémové cirkulace imunity (komplement; kalikrein-kinin; metabolismus kyseliny Arachidonové; TNF a; IL 1, 6 a 9) SIRS MODS (důsledek) velmi nepříznivá prognóza

střevo - citlivé na ischémii orgány při šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok střevo - citlivé na ischémii (ztráta bariéry - toxiny oběhu) ledviny - tolerance ischémie až 90 minut (MAP < 60 torr - ledvinný práh) - potom: tubulární nekróza (šoková ledvina) plíce - chronická fáze (toxické poškození alveolo-kapilární membrány, intersticiální edém – ARDS)

krev - porucha srážlivosti (DIC, diluční koagulopatie) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok krev - porucha srážlivosti (DIC, diluční koagulopatie) (při masivním přívodu náhradních roztoků) ABR - metabolická acidóza játra - relativně rezistentní na ischémii (detoxikační funkce)

Hemoragický šok – příčiny Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok náhlá ztráta 1000 až 1500 ml krve - zevní - rychlé, ale dobře diagnostikovatelné - vnitřní - hůře diagnostikovatelné, ale možná tamponáda přilehlými strukturami (retroperitoneum)

Hemoragický šok – příčiny Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok „chirurgické“ – příčina v poruše cévní stěny, lze ošetřit operační technikou „nechirurgické“ – způsobeno koagulopatií, neošetřitelné chirurgicky, hematologická léčba … mohou se kombinovat !!!

Často na sálech těchto oborů Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok traumatologie (viz níže) chirurgie (netraumatická) - VCHGD; tu trávící trubice; jícnové varixy; hemoroidy + ruptury velkých cév (AAA) etc. gynekologie - atonie dělohy, placenta previa, EUG etc. urologie - tu ledviny, močového měchýře, prostaty etc. neurochirurgie - krvácení z mozkových splavů a mozku (při otevřených poraněních a operaci) etc. další …

Příklady odhadů krevních ztrát Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok pánev - 5000 ml (šok) stehno - 2000 ml (šok) bérec - 1000 ml paže - 800 ml předloktí - 400 ml Máme VŽDY tendenci ztráty PODCENIT !!!

Klinické příznaky hemoragického šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok hypotenze (TKs < 90 torr) (nebo 30-40 % původních hodnot) hrubá orientace: - tep na a. radialis TKs + 90 torr - tep na a. carotis ev. a. femoralis TKs + 60 torr tachykardie (pokud je více než 150/min. dif. dg. jiná příčina tachykardie) nitkovitý puls, bledost, tachypnoe, neklid, studený pot, oligurie, porucha vědomí

Další známky hemoragického šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok A-V kyslíková diference koncentrace laktátu CVP pod 5 cm H2O (výjimkou je kardiogenní šok) PCWP (většinou na sále neměříme, výjimkou kardiogenní šok)

Laboratorní vyšetření: Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok KS !!! (na všechny žádanky napsat STATIM + VITÁLNÍ INDIKACE!!!) KO (RBC; WBC; HGB; HTC; TRC !) koagulace (včetně ATIII a DD) dále - ABR; ionty (včetně Ca2+); urea, kreatinin; laktát

klinický stav pacienta NIBP EKG IBP SpO2 Co monitorujeme? Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok klinický stav pacienta (GCS; vzhled a barvu kůže a spojivek; kapilární plnění; puls pohmatem; TT) NIBP EKG IBP SpO2

eventuelně CO (TECO HEMOSONIC) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok EtCO2 CVP diuréza eventuelně CO (TECO HEMOSONIC)

Pečlivě sledujeme další peroperační ztráty! Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Pečlivě sledujeme další peroperační ztráty! :: portál Lékařské fakulty MU ::

Terapie hemoragického šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Cíle: zastavit krvácení zajistit perfúzi orgánů nahradit objem ztracené krve

Anestézie u hemoragického šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok U pacientů v manifestním hemorhagickém šoku je metodou volby CA s OTI. pacient není lačný CRUSH úvod; ketamin (hypnomidát) + SCCHJ (rocuronium) - vždy redukce dávek je oběhově nestabilní (NRA; dobutamin) lepší oxygenace při UPV využití FiO2 = 1.0 (kontraindikace N2O při PNO, pneumoretroperitoneu etc.) NGS

zajištění žilních vstupů minimálně 2 flexilami G14 – G16 Priorita Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok zajištění žilních vstupů minimálně 2 flexilami G14 – G16 lokalizace (podle priority) - horní končetiny - dolní končetiny - v. jugularis externa - intraoseální přístup

Dále - CVK - v. subclavia; v. jugularis interna; v. femoralis (IVAN) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Dále - CVK - v. subclavia; v. jugularis interna; v. femoralis (IVAN) - a. radialis; a. brachialis a další

typická vitální indikace (napsat na žádanku) Objednávka krve Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok musí být velkorysá – nechat přinést 20 % -25 % odhadnutého celkového objemu krve pacienta (raději vrátit nadbytečně objednanou krev než při podhodnocení stát bezmocně nad pacientem) typická vitální indikace (napsat na žádanku) možno podat nestejnoskupinovou krev 0 neg.

Hrazení krevních ztrát (I.) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok 10%-15% - bez léčby, nebo krystaloidy 15%-25% - krystaloidy 25%-30% - krystaloidy + koloidy (relativní indikace transfůze) >30% absolutní indikace transfůze - trigger HGB 70-90 g/l - u ICHS vyšší !!

Hrazení krevních ztrát (II.) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Závisí na: velikosti krevní ztráty přidružených chorobách (komorbiditách) hodnotách červené krevní řady před vznikem krvácení přání pacienta je vždy individuální

Při podání 20 a více EM vysoká pravděpodobnost infekce. Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Do 10 EM poměr: 2 EM / FFP Nad 10 EM poměr: 1 EM / FFP Před podáním dostatečně rozehřát Při podání 20 a více EM vysoká pravděpodobnost infekce.

intoxikace citrátem (kalcium) Rizika transfúze Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok inkompatibilita !!! hyperkalémie intoxikace citrátem (kalcium) mikrotromby (transfůzní filtry 170 až 230 mm) TRALI (HLA dárce – deleukotizovaná krev (20min.)) ARDS

základem je doplnění náplně krevního řečiště Podpora oběhu Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok základem je doplnění náplně krevního řečiště není-li dostačující, pak vazopresory - NRA (lék volby event. + dobutamin při CO) - adrenalin (kombinace s NRA, při zástavě)

základem je dostatečný CO (náplň) Acidóza Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok základem je dostatečný CO (náplň) - potom NaH2CO3 za kontroly ABR nutno zvýšit MV (vylučování CO2) pozor na FR 1/1 (hyperchloremická acidóza)

Cave hypotermie! 22°C asystolie 28°C komorová fibrilace + 35°C Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok 22°C asystolie 28°C komorová fibrilace + 35°C - 2x vyšší hladiny TNF a - důsledek 2x vyšší výskyt infekce - zhoršení kontraktility myokardu posun disociační křivky HGB doleva (hypoxie) viskozity; ale především: rozvoj koagulopatie!!!

Substituce ztracených a zředěných faktorů koagulační kaskády Léčba koagulopatie Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Substituce ztracených a zředěných faktorů koagulační kaskády TRC Fibrinogen Prothromplex (protrombin; f. VII, IX, X) Kalcium AT III rFVIIa (Novoseven)

Základy intenzivní medicíny: Aspirace Léčba hemorhagického šoku vyžaduje pevné nervy a dokonalou týmovou spolupráci. :: portál Lékařské fakulty MU ::

Hodně úspěchů! :: portál Lékařské fakulty MU :: Základy intenzivní medicíny: Aspirace Hodně úspěchů! :: portál Lékařské fakulty MU ::