Neuropatologie I

Poruchy oběhu tkáňového a mozkomíšního moku

Edém mozku = nadměrné nahromadění tekutiny v mozkovém parenchymu Vasogenní edém - porušení HEB (krvácení, trauma, nádor) → ↑permeability cév → průnik tekutiny do mezibuněčného prostoru - lokalizovaný nebo difuzní Cytotoxický edém - ischemie → zhroucení energetického metabolismu buněk → porušený iontový gradient na buněčných membránách → přesun tekutiny z extracelulárního do intracelulárního prostoru - obvykle difusní

makro - mozek zvětšený, těžší, po otevření napjaté tvrdé pleny vyhřezává závity oploštělé, brázdy se jeví jako čáry na hladkém povrchu - na řezu mozková tkáň vlhká, mozkové komory zúžené mikro - rozvolnění struktur, vakuolizace

Hydrocefalus = zmnožení likvoru v preformovaných dutinách mozku vnitřní hydrocefalus – nahromadění likvoru v komorách zevní hydrocefalus – nahromadění likvoru v subarachnoidálním prostoru a cisternách Příčiny - porucha cirkulace likvoru (subarachnoidální srůsty po meningitidě nebo krvácení, blokáda likvorových cest tumorem, koagulem nebo vrozenou malformací) - ↓resorpce likvoru (hypoplasie nebo poškození Pacchionských granulací) - ↑sekrece likvoru (zánětlivá iritace a nádory choroidálního plexu)

Hydrocefalus ve fetálním, kojeneckém a dětském věku - silné zvětšení hlavy, rozestoupení lebních švů, výrazná dilatace komor Hydrocefalus dospělých - rozšíření komor, ztluštění ependymu, ependymitis granularis (uzlíčkovitá subependymální glióza), tlaková usura lebky

Nitrolební hypertenze mozek uzavřen v rigidní lebce – jakékoli ↑objemu intrakraniálního obsahu (edém, hydrocefalus, nádor, krvácení, absces…) → ↑nitrolebního tlaku Příčiny: - edém mozku - nitrolební expanze (krvácení, absces, nádor) - hydrocefalus - překážka v žilním odtoku (trombóza splavu) - zvýšené množství bílkoviny v likvoru (polyradikuloneuritida) - idiopatický (pseudotumor cerebri – mladé obézní ženy s cefaleou a diplopií) Obecné klinické příznaky chronické nitrolební hypertenze - bolest hlavy (ráno nejsilnější, během dne ustupuje, crescendový charakter týdny a měsíce) zvracení (na lačno, obloukem) - apatie, ospalost, psychické změny - městnavá papila s rozšířenou slepou skvrnou, diplopie z paresy abducentu

Akutní nitrolební hypertenze vtlačení mozkové tkáně do otvorů či přes duplikatury tvrdé pleny (herniace, konusy) ↓perfuse mozku (globální ischemie) Transtentoriální herniace mediální část temporálního laloku do výřezu tentoria paréza n. III → mydriáza, oftalmoplegie (bulbus stočen zevně a dolů) - komprese a. cerebri posterior → infarkt - uskřinutí crus cerebri → ipsilaterální, pak oboustranná paréza končetin Herniace tonzil mozečku tonzily mozečku do foramen occipitale magnum útlak kmene → syndrom bulbárního mozku (areflexie, ztráta svalového tonusu, mydriáza bez fotoreakce, bradykardie, hypotenze, hypertermie, poruchy dýchání) Herniace gyrus cinguli pod falx - a. cerebri anterior → infarkt

Zánětlivá onemocnění CNS

Záněty tvrdé pleny (pachymeningitidy) Epidurální absces (pachymeningitis purulenta externa) - zdroj infekce: rhinogenní či otogenní osteomyelitida, trauma, hematogenní (metastatická) Spinální epidurální absces - z osteomyelitidy obratle, infekce venosní cestou (spojky mezi intravertebrálními a mimopáteřními plexy) – karbunkl šíje - komprese míchy Subdurální empyém (pachymeningitis purulenta interna) - nitrolební hypertenze - tromboflebitida přemosťujících žil → hemoragický infarkt mozku - hojení ztluštěním tvrdé pleny (produktivní pachymeningitida)

Záněty měkkých plen (leptomeningitidy) Akutní hnisavá (lepto)meningitida Etiologie - novorozenci: E. coli, Proteus, Streptococcus skupiny B - kojenci a malé děti: Haemophilus influenzae - adolescenti: Neisseria meningitidis (meningokok) - starší lidé: Streptococcus pneumoniae (pneumokok), Listeria monocytogenes Klinické příznaky - horečka - narůstající bolest hlavy - meningismus (ztuhlost šíje, pozitivní Lasegue a Kernig) - fotofobie - poruchy vědomí - hemoragický exantém (při meningokokové meningitidě) Lumbální punkce ↑tlak likvoru, velké množství neutrofilů (zkalení likvoru), ↑protein, ↓glukóza

Morfologie - hnisavý exsudát v subarachnoidálním prostoru, zejména na konvexitě („hnisavý čepec“) - hyperemie piálních cév - tromboflebitida přemosťujících žil → hemoragické infarkty - zánětlivá infiltrace plexus chorioideus → pyocefalus - hojení: arachnoideální srůsty → hydrocefalus

Akutní virová („aseptická“) meningitida Etiologie - morbilli, ECHO, Coxsackie, EBV, HSV2 Klinické příznaky - podobné ale mírnější (horečka, meningismus, poruchy vědomí) Lumbální punkce - pleiocytóza (zmnožení lymfocytů), lehké ↑proteinů, glukóza normální Morfologie - makroskopicky někdy lehký edém mozku - mikroskopicky normální nález nebo lehká infiltrace měkkých plen lymfocyty

Tuberkulózní meningitida Etiologie - Mycobacterium tuberculosis (hematogenní šíření) Klinické příznaky - plíživý začátek, bolest hlavy, zvracení, únava, zmatenost Lumbální pukce - pleiocytóza (lymfocyty), ↑protein, glukóza normální nebo ↓ Morfologie - gelatinozní exsudát, zejména na bazi mozku („bazilární meningitida“), mikroskopicky lymfocyty, plasmocyty a makrofágy - bělavé uzlíčky (tbc granulomy, někdy s kaseozní nekrózou) - obliterativní arteritida (vazivové ztluštění intimy, zánětlivý infiltrát) - hojení s výraznou arachnoideální fibrózou → hydrocefalus

Neurosyfilis - třetí stadium, v 10% neléčených případů Meningovaskulární syfilida - chronická leptomeningitida, obvykle na bazi, méně často konvexita či míšní meningy - perivaskulární zánětlivé infiltráty (lymfocyty, plasmocyty), obliterativní arteritida Progresivní paralýza - průnik spirochet do mozkového parenchymu - postupný rozvoj demence, psychiatrické příznaky (megalomanické bludy) - atrofie mozkové kůry (hlavně frontální lalok) spojená s její disorganizací (úbytek neuronů, glióza, tyčinkovitá mikroglie) Gumma cerebri - ohraničené ložisko bohaté na plasmocyty, subkortikálně v souvislosti s meningy Tabes dorsalis - poškození zadních provazců míšních (senzorické dráhy) poruchy chůze, ztráta propriocepce, vystřelující bolesti v dolních končetinách, těžké degenerativní změny kloubů (Charcotův kloub) - bledé a atrofické zadní provazce (demyelinizace a ůbytek axonů)

Absces mozku Etiologie - pyogenní bakterie (stafylokoky, streptokoky) Zdroj infekce - hematogenní šíření (endokarditida, bronchiektasie, osteomyelitida) - šíření per continuitatem (sinusitida, mastoiditida) - přímá implantace (trauma) Klinické příznaky - fokální neurologické deficity - nitrolební hypertenze, herniace Morfologie - solitární nebo vícečetný - dutina vyplněná hnisavým exsudátem a ohraničená pyogenní membránou (zánětlivě infiltrovaná nespecifická granulační tkáň) - perifokální vasogenní edém, glióza - provalení do komor → pyocefalus

Virové encefalitidy - nejčastější forma encefalitidy Obecné mikroskopické změny - perivaskulární lymfocytární infiltráty - neuronofagie, mikrogliové uzlíky intranukleární či intracytoplasmatické inkluze - často současná lymfocytární leptomeningitida

Klíšťová encefalitida - arboviry (arthropod borne) - řada forem (středoevropská, ruská, St. Louis fever, …) - rezervoár nákazy hlodavci, přenašeč klíště mozek silně překrvený, zvětšený změny zejména v bazálních gangliích, pedunkulech, šedé hmotě bulbu (olivy), mozečku a spinální míše - těžké případy: ložiskové nekrózy šedé a bílé hmoty → parézy Poliomyelitis acuta anterior (dětská obrna, nemoc Heineho-Medinova) - enterovirus, fekálně - orální infekce častá v rozvojových zemích, v ČR eradikována (vakcinace) - ve většině případů: asymptomatická nebo lehká gastroentritida malé procento nakažených: postižení šedé hmoty (poškození a zánik motoneuronů předních rohů míšních a mozkového kmene → chabá obrna a postupná neurogenní atrofie svalů v nejtěžších případech paralýza dýchacích svalů → asfyxie

Herpetická encefalitida Herpes simplex virus 1 - nejčastěji děti a mladí dospělí - frontální a temporální laloky → poruchy nálady, paměti a chování - ložiska nekróza a hemoragií - intranukleární herpetické inkluze v neuronech i v glii Herpes simplex virus 2 - novorozenci (infekce od matky během porodu) - těžká disseminovaná encefalitida Varicella-zoster virus - imunosuprimovaní jedinci - akutní encefalitida s intranukleárními inkluzemi Cytomegalovirus - intrauterinní infekce: periventrikulární nekróza → mikrocefalie s periventrikulárními kalcifikacemi - imunosuprimovaní jedinci: subakutní encefalitida s tvorbou inkluzí (predilekční lokalizace změn v paraventrikulární subependymální oblasti)

Vzteklina (rabies, lyssa) - rhabdovirus - rezervoár infekce: zvířata (psi, lišky, netopýři…) - přenos na člověka kousnutím postiženého zvířete (virus se pomnožuje ve slinných žlázách a je vylučován do slin) virus zvolna postupuje do CNS z místa kousnutí podél periferních nervů (inkubační doba závisí na vzdálenosti místa vstupu infekce od CNS – až 9 měsíců) Klinický obraz - prodromální stadium (horečka, bolesti hlavy, zvracení, závratě, malátnost) - excitační stadium (motorický neklid, bolestivé křeče polykacích a laryngeálních svalů, hydrofobie, strach ze smrti) paralytické stadium (netečnost, parézy, koma, smrt) Morfologie - edém a hyperemie mozku - lehká lymfocytární meningitida - Negriho tělíska (intracytoplasmatické eosinofilní inkluze; hippokampus, Purkyňovy buňky)

Prionové nemoci - patologické formy normálních proteinů nervových buněk (PrP; prion = proteinaceous infection) - patologický PrP – „zašmodrchaná“ konformace - patologický PrP je schopen způsobit podobnou poruchu konformace v dosud normálních prionech → prionové nemoci jsou přenosné - hromadění patologického PrP→ poškození neuronu (vakuolizace cytoplasmy, zánik neuronu) Creutzfeldtova-Jakobova nemoc (CJD) - vzácná (incidence 1:1000000) - Iatrogenní infekce (transplantace rohovky, kadaverozní růstový hormon, mozkové implantační elektrody) - vrchol výskytu v 7. dekádě - rapidně progredující demence, imobilita, smrt do 1 roku - makroskopicky obvykle žádné změny nebo lehká atrofie (rychlý průběh) - spongiformní přeměna šedé hmoty (nohočetné opticky prázdné intracytoplasmatické vakuoly), zánik neuronů, reaktivní glióza