Intrapartální monitoring plodu Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

Sledování plodu je problém

Problém intrauterinního sledování plodu

Prevence hypoxie plodu / novorozence

Komplikace hypoxie hypoxicko - ischemická encefalopatie smrt plodu

Hypoxicko - ischemická encefalopatie edukační problémy abnormální vývoj těžký handicap – azylový pobyt

Hlavní úkol dnešní perinatologie Prevence perpartální hypoxie

Prevence hypoxie plodů/novorozenců centralizace porodů zvláštní pozornost rizikovým stavům ohrožené plody - systém „ transport in utero“ postupy v porodnické praxi intrapartální monitoring

Intrapartální monitoring plodu

Intrauterinní monitoring plodu kardiotokografický záznam pulzní fetální oxygenometrie fetální EKG mikroodběr kapky krve podle Sahlinga

Kontrakce

Uteroplacentární cirkulace za kontrakce

plod je závislý na uteroplacentární cirkulaci ta zajišťuje přísun živin a výměnu krevních plynů za kontrakce se mění krevní oběh i rychlost průtoku v uteroplacentárním řečišti bazální tonus v klidu nesmí přesáhnout hodnoty, kdy ustává žilní průtok změny v uteroplacentární cirkulaci se projeví ve frekvenci plodových ozev

FPO PRINCIP : světlo o vlnové délce 660 mm a 920 mm proniká tkání. redukovaný hemoglobin a oxidovaný hemoglobin absorbují odlišně z rozdílu absorpce lze vypočítat saturaci O2 v % (SpO2 ). SpO2 nesmí klesnout pod 30% / 10 min. (hypoxie v 50 %). Při saturaci < 10 % jde jistě o hypoxii. FPO může snížit počet sectio.

SALING Provedení: branka min. 2 – 3 cm, odteklá plodová voda, zastavení v zrcadlech, incise, parafin, odběr do heparinizované kapiláry. Hodnoty pH: 7,24 – normální pH > 7.20 – 7,10 – počínající hypoxémie < 7,10 – hypoxie Těžká metabolická acidóza = pH < 7,00 a BE > 12 mmol/l

Mikroodběr kapky krve podle Salinga technicky obtížné provedení odběru nutnost odběr provádět opakovaně metody pro kontinuální odběr monitoring nedoznaly širšího klinického využití

Fetální EKG nejnovější metoda (1999) systém STAN (analýza úseku ST) na EKG plodu úsek ST citlivě reaguje na stres a hypoxii

STAN ST úsek vyjadřuje změny schopnosti myokardu reagovat na hypoxii vzestup ST - odpověď myokardu na hypoxii přísunem katecholaminů, aktivaci betareceptorů a glykolyzu v myokardu. deprese ST – myokard nemůže odpovědět na stress a hypoxii. deprese ST více jak 10 min. = vždy pathologický CTG a pH < 7,1 CTG a STAN sníží o 60% výskyt metabol. acidózy a o 25% počet operací pro fetální tíseň.

Fetální EKG hypoxémie, anaerobní glykolýza- laktát a kálium změna elektrického potenciálu buněčné membrány buněk myokardu elevace ST úseku na EKG plodu

Fetální EKG Hypoxémie a stres plodu - zvýšení sekrece adrenalinu zvýšení kontrakční aktivity myokardu glykogenolýza zvýšení T vlny na EKG plodu

Fetální EKG Hypoxie deprese úseku ST nebo deprese ST úseku a elevace T vlny bifazický tvar úseku ST

Kardiotokografie Nejčastější metoda intrapartálního monitoringu Elektronické monitorování srdeční frekvence Hodnocení změn: samostatně nebo v korelaci s děložní aktivitou

Kardiotokografie Kardiotachogram Srdeční frekvence plodu + akustický výstup Tokogram Děložní činnost

Klasifikace CTG antepartální CTG - fyziologický - suspektní - patologický intrapartální CTG - fyziologický

Kardiotokografie intrauterinní hypoxické změny stanovení je nepřímé předpoklad - změny srdeční frekvence jsou odrazem nedostatečného zásobení plodu kyslíkem

Kardiotokografie CTG diagnóza se s poporodní hypoxickou depresí shoduje pouze v 50-60%

Kardiotokografie sledujeme pouze srdeční činnost, frekvenci ve spojení s tokografií zátěž hemodynmiky plodu během kontrakce

Kardiotokografie vysoká senzitivita nízká specificita

Kardiotokografie CTG - pokud jediná dostupná metoda – diagnostika hypoxie - řešení = operační ukončení - císařský řez I. doba porodní - forceps II. doba porodní Mylná informace = hrozí operační komplikace a následky ( st. p. sectionem Caesaream)

Intrapartální kardiotokogafcký záznam Kritéra hodnocení….

CTG projevy hypoxie plodu před porodem během porodu preventivní monitoring u ohrožených těhotenství

Kardiotokogram typy frekvenčních změn dlouhodobé středně dlouhé krátkodobé

Dlouhodobé frekvenční jevy charakterizují změny bazální srdeční frekvence (BF) BF=stabilní, střední úroveň ozev plodu - trvající 5-10 minut - údery za minutu (tep/min.)

Typy bazální frekvence (BF) Dlouhodobé frekvenční jevy Typy bazální frekvence (BF) Normokardie BF 110-150 ú/min Lehká tachykardie BF 150-170 ú/min Těžká tachykardie BF více 170 ú/min ( BF více 180 ú/min = hypoxémie)

Typy bazální frekvence (BF) Dlouhodobé frekvenční jevy Typy bazální frekvence (BF) lehká bradykardie BF 110-100 ú/min těžká bradykardie BF méně než 100 ú/min

Středně dlouhé frekvenční jevy vycházejí z bazální frekvence BF - normokardiální - tachykardiální - bradykardiální =přechodné frekvenční zrychlení - akcelerace =přechodná frekvenční zpomalení- decelerace

Středně dlouhé frekvenční jevy Akcelerace přechodná zvýšení frekvence OP o 15 ú/min trvající 15s a více sporadické akcelerace periodické akcelarace

Sporadické akcelerace Středně dlouhé frekvenční jevy Sporadické akcelerace při pohybech plodu při akustických, mechanických podnětech = mírná stresová reakce a výdej katecholaminů

Středně dlouhé frekvenční jevy Decelerace přechodné zpomalení frekvence OP pod úroveň bazální linie o 15 ú/min v trvání 10s a více sporadické decelerace periodické decelerace

Periodické decelerace závislost na kontrakcích Středně dlouhé frekvenční jevy Periodické decelerace závislost na kontrakcích rané decelerace DIP I pozdní decelerace DIP II variabilní decelerace

Krátkodobé frekvenční jevy krátkodobá variabilita-změny intervalů mezi OP- periodicita-oscilace frekvence OP okolo střední úrovně 4 oscilační pásma - pásmo undulatorní - pásmo zúžené undulatorní(zúžené kolísání) - pásmo silentní „mlčící,ticho“ - pásmo saltatorní „skákavé“

Děkuji za pozornost

Krátkodobé frekvenční jevy Pásmo undulatorní „Normální“ (F) síře 10-25 ú/min.

Pásmo zúženě undulatorní (zúžené kolísaní) Krátkodobé frekvenční jevy Pásmo zúženě undulatorní (zúžené kolísaní) Šíře pásma 5-10 min. – útlum fetální cirkulace - spící plod - farmakologický útlum

Pásmo silentní „ mlčící, ticho“ Krátkodobé frekvenční jevy Pásmo silentní „ mlčící, ticho“ Šíře pásma méně než 5 ú/min (těžký stupeň) Hypoxie plodu – ukončení těhotenství Vyloučit: spánek plodu (buzení) farmakologický útlum

Pásmo saltatorní „ skákavé“ Krátkodobé frekvenční jevy Pásmo saltatorní „ skákavé“ Šíře více než 25 ú/min Kompenzační reakce při parciální kompresi pupečníku

Intrapartální monitoring KARDIOTOKOGRAFIE (CTG) FETÁLNÍ PULSNÍ OXYMETRIE (FPO) FETÁLNÍ ELEKTROKARDIOGRAM (STAN) SALING – stanovení pH z hlavičky plodu MONITORING by měl rozlišit plody, které nejsou alterovány plody, které jsou alterovány, ale mohou zátěž kompensovat plody, které jsou alterovány, ale mají jen zbytek energet. zdrojů. MOŽNOSTI KOMPENZACE : zvýšený průtok krve k důležitým orgánům (mozek, srdce, nadledviny) změněný metabolismus

Kardiotokografie Sledování frekvence ozev Tokometrie Fonozáznam UZ EKG Skalpelektroda Tokometrie Přímá - intrauterinní Zevní – (měří změny obvodu břicha)

Periodické decelerace závislost na kontrakcích Středně dlouhé frekvenční jevy Periodické decelerace závislost na kontrakcích Rané decelerace DIP I Zrcadlový obraz kontrakce Suspektní: 1-3 dec/20 min. Patologické: více než 4dec/20 min. Etiologie: komprese hlavičky plodu

Periodické decelerace závislost na kontrakcích Středně dlouhé frekvenční jevy Periodické decelerace závislost na kontrakcích Pozdní decelerace DIP II Fázový posun o 20-60s za vrcholem kontrakce Etiologie: uteroplacentární insuficience Patologie

Periodické decelerace závislost na kontrakcích Středně dlouhé frekvenční jevy Periodické decelerace závislost na kontrakcích Variabilní decelerace Časová korelace ke kontrakci je rozdílná