Prevence stresové močové inkontinence – je v těhotenství možná ? 1ère JMG Juin 2010 Prevence stresové močové inkontinence – je v těhotenství možná ?

Stresová inkontinence moči je v peripartálním období velmi běžná Před Během Bezprostředně 3 měsíce Po 5 letech těhotenstvím těhotenství po porodu po porodu Podle ARYA (Am J Obstet Gynecol 2001), FRITEL (SIFUD 2001), HVIDMAN (Int UroGynecol J 2002), VIKTRUP ( Am J Obstet Gynecol 2001) a WIJMA (Br J Obstet Gynecol 2001)

Patofyziologické mechanismy 1) Protažení struktur fixace hrdla měchýře a uretry (parauretrální vazy) PESCHERS, Obstet Gynecol 1996 Dědičný faktor (rigidní parauretrální junkce) FALCONER, Acta Obstet Gynecol Scand 1998  hypermobilita uretry a hrdla měchýře 2) Elongace svalů (m. levator ani) DIMPFL, NeuroUrol Urodyn 1995 3) Neuropatie způsobená protažením (pudendální nerv) ANDERSON, Br J Obstet Gynecol 1984

Jak diagnostikovat stresovou močovou inkontinenci v těhotenství? Především dotazováním, je třeba na ni myslet … a opakovaně se ptát v průběhu těhotenství ... Klinické vyšetření : Testování při kašli během těhotenského vyšetření pokud pochybnosti s leukorrheou, nebo vznik trhlinek v membránách Vyhledávat cerviko-uretrální hypermobilitu při zatlačení Testování levátorů Urodynamické vyšetření výsledky nekorelují s rizikem stresové močové inkontinence není indikace v těhotenství

Dá se ještě před porodem předpovědět riziko stresové močové inkontinence post-partum? ANO Pokud je inkontinence v anamnéze před těhotenstvím nebo v předchozím těhotenství HVIDMAN, Int UroGynecol J 2002 Pokud existuje cerviko-uretrální hypermobilita  klinická diagnóza,pokud je patrná  Význam perineální sonografie DEMIRCI, Int UroGynecol J 2001 Pokud existuje perineální hypotonie (testování levátorů / perineometrie) REILLY, Br J Obstet Gynecol 2002

Rizikové faktory pro vznik stresové močové inkontinence v těhotenství Vyšší věk matky + Multipara + V anamnéze dětská enuréza NS Váha v těhotenství + Zvracení v těhotenství NS Makrosomie plodu NS Anamnéza stresové inkontinence před těhotenstvím ++ Anamnéza stres. inkont. v předchozím těhotenství +++ HVIDMAN, Int UroGynecol J 2002

Informace o perineu během těhotenství (1) - 225 pacientek poučených o cvičení pánevního dna > 30 tt - 156 skutečně cvičilo doma (54%) a z toho 76 pacientek ≥ 1x denně (26%) - Není korelace mezi počtem výskytů stresové inkontinence a domácím cvičením 90 by si přálo získat ucelenější informace (31%) Závěr: je třeba lépe informovat pacientky WHITFORD HM, Midwifery 2006

Informace o perineu během těhotenství (2) - 467 těhotných žen dotazovaných ve 32-36 tt - Míra odpovědí 84% - Míra výskytu stresové inkontinence 24% Počet žen provádějících doma cviky pánevního dna ≥ 1x týdně Před těhotenstvím 7% 1. trimestr 13% 2. trimestr 18% 3. trimestr 17% - Závěr: cviky pánevního dna nejsou prováděny dostatečně BO K, Int Urogynecol J 2006

Výsledky prenatální perineální rehabilitace Prospektivní randomizované studie (1) Norská studie - 12 návštěv mezi 20 a 36 tt + domácí cvičení Míra výskytu inkontinence 20 tt 36 tt 3 měsíce 145 pac. prenatální rehabilitace 30% 33% 20% vs 144 kontrolní skupina 31% 47% 31% p<0,05 - Rehabilitace nemá porodnické následky (snížení epiziotomií) MORKVED S & BO K, Obstet Gynecol 2003 MORKVED S & BO K, Int Urogynecol J 2004

Výsledky prenatální perineální rehabilitace Prospektivní randomizované studie (2) Anglická studie Pacientky s nadměrnou cerviko-uretrální hypermobilitou (riziková skupina) 1 návštěva měsíčně > 20 tt (5 až 6 návštěv) + domácí cvičení Výskyt inkontinence po 3 měsících 120 pac. prenatální rehabilitace 19,2% vs 110 případů pouhé poučení 32,7% p<0,05  Riziko vzniku stresové močové inkontinence nižší o 40% (OR = 0,59 (0,37-0,92)) REILLY, Br J Obstet Gynecol 2002

Výsledky prenatální perineální rehabilitace Prospektivní randomizované studie (3) Poučení + perineální rehabilitace vs kontrolní skupina n = 450 (primipary bez stresové inkontinence před těhotenstvím) Rehabilitace : 8 návštěv 14 a 36 tt + každodenní cvičení doma Rehabilitace Kontr.skupina p n = 218 n = 220 Konec těhotenství inkontinence 15 (6,9) 31 (14,1) 0,02 Perineometrie > 2 174 (79,8) 57 (25,9) <0,001 ink. 9 týdnů PP 44 (20,2) 88 (40) <0,001 spont. porod 155 (72,9) 130 (61,4) 0,01 císařský řez 63 (27,2) 90 (37,6) 0,01 epiziotomie 44/155 (28,4) 84/130 (64,8) <0,001 natržení 8/155 (5,2) 38/130 (29,2) <0,001 délka vypuzovací fáze (min) 20 ±12 32 ±17 <0,001 n (%) LEANZA V, IUGA 2008

Výsledky prenatální perineální rehabilitace Prospektivní randomizované studie (4) Holandská studie 264 pacientek se stresovou močovou inkontinencí v těhotenství 3 návštěvy 23-30 tt + 1 návštěva post-partum + písemné info (n = 112) Vs 152 kontrolní skupina  Po jednom roce žádný přínos rehabilitace WOLDRINGH C, Int Urogynecol J 2006

Prenatální rehabilitace: Diskuze Těhotenství (první) je vhodným okamžikem k upozornění pacientek na perineální potíže Pozice rehabilitačního pracovníka (porodní asistentka/terapeut) je v tuto chvíli pro předávání informací o perineu pacientce nejvhodnější Krátkodobý přínos prenatální rehabilitace Neprokázaný dlouhodobý přínos z hlediska veřejného zdraví

Prenatální perineální rehabilitace Aktuální indikace v anamnéze stresová močová inkontinence před těhotenstvím v anamnéze stresová močová inkontinence v předchozím těhotenství stresová močová inkontinence během těhotenství

Rizikové faktory stresové močové inkontinence post-partum při porodu Předčasný termín + Konec pánevní, vícečetný porod + Délka druhé aktivní fáze + Délka tlačení + Tlak na břicho + Forceps +++ Vakuumextrakce NS Epiziotomie NS Porodní váha > 4000 gr + VIKTRUP, Am J Obstet Gynecol 2001

Stresová inkontinence moči a 2. doba porodní (1) n = 128 prvorodiček v termínu Srovnání 2. fáze aktivní (n = 67) 2. fáze pasivní (n = 61) Urodynamická bilance 3 měsíce po porodu: - Míra výskytu inkontinence: 16% vs 12% NS - Míra výskytu hyperaktivního měchýře: 8% vs 16% NS - První potřeba: 160 vs 202 mL p = 0,02 SCHAFFER JI, Am J Obstet Gynecol 2005

Stresová inkontinence moči a 2. doba porodní (2) - n = 360 prvorodiček v termínu (jednočetné těhotenství, poloha hlavičkou) - 184 odpovědí (míra odpovědí: 51%) - Porovnání 2. fáze krátká (< 30 min, n = 96) 2. fáze dlouhá (> 90 min, n = 88) - Stresová inkontinence močí 15 měsíců po porodu: 41,7% vs 28,4% NS PIERREL L, Mémoire ESF Nîmes 2006

Riziko stresové močové inkontinence a forceps / vakuumextrakce Míra výskytu stresové inkontinence 6 měsíců po porodu vagin. vak. forceps neplánovaná sekce plánovaná sekce OR 1 0,75 1,96 0,59 0,38 HUGHES et ABRAMS, Congrès de la IUGA 2001 Míra přetrvávající stresové inkontinence 1 rok po porodu vagin. vakuumextr. Forceps 15.den 7,2% 7% 15,3% 1 rok 2,9% 2,8% 11% ARYA, Am J Obstet Gynecol 2001

Rizikové faktory vzniku stresové močové inkontinence 5 let po porodu Historie inkontinence  Riziko inkontinence po 5 letech - Žádná inkontinence před, po ani po 3 měsících 19 % - Inkontinence v těhotenství nebo ihned po porodu s vymizením po 3 měsících 42 % a přetrvání po 3 měsících 92 % VIKTRUP, Am J Obstet Gynecol 2001

Močová inkontinence 10 let po prvním porodu Prospektivní kohortová studie 304 prvorodiček dotazovaných po vaginálním porodu Dlouhodobé sledování po dobu 10 let (81% opakovaně příchozích) - Prevalence stresové inkontinence mírná-vážná: 5/304 2% post-partum 27/229 12% 10 let p<0,001 - Prevalence urgentní inkontinence: 0/304 0% post-partum 31/229 13% 10 let p<0,001 → RR inkontinence po 10 letech: 5,8 (IC 95%: 1,2-33,7) → Rizikové faktory stresové inkontinence po 10 letech: inkont. po 9 měsících (RR 13) a 5 letech (RR 14) → Počet porodů a další porodnické proměnné nemají vliv ALTMAN D, Obstet Gynecol 2006

Chrání císařský řez před rizikem stresové inkontinence moči (1) ? Prospektivní srovnávací studie (nerandomizovaná) stresová inkontinence po 3 měsících 37 plánovaných císařských řezů 16 % vs 49 vaginálních porodů 31 %  Ochranná role císařského řezu, nicméně míra výskytu inkontinence po sekci není zanedbatelná ... HUGHES et ABRAMS, Congrès de la IUGA 2000

Chrání císařský řez před rizikem stresové inkontinence moči (2) ? Epidemiologické šetření: 3000 dotazníků Nulipary Cís. řez Spont. vag .porod Forceps RR inkont. 1 2,5 3,4 4,3 (NS) (p < 0,05)  Snížení rizika inkontinence po císařském řezu nesignifikantní Mac LENNAN, Br J Obstet Gynecol 2000

Chrání císařský řez před rizikem stresové inkontinence moči (3) ? Systematicky prováděná sekce vs vaginální porod 3 studie (n=2396) Po 3 měsících Méně případů inkontinence po sekci RR 0.62 [95% CI 0.4-0.9] Po 2 letech Inkontinence moči RR 8.82 [95% CI 0.6-1.0] NS Cochrane Database Meta-analýza ohledně porodů KP Hofmeyr and Hannah, 2003 A deux ans on peut s’appuyer sur la méta-analyse qui concerne les modes d’accouchement des sièges. Même si ce n’était pas son objectif n°1, cette étude a bien montré que si la césarienne semblait diminuer l’incidence de l’IUE à court terme, à 2 ans cette différence semble disparaître.

Existuje “těhotenský efekt” (1) ? WILSON, Br J Obstet Gynecol 1996

Existuje “těhotenský efekt” (2) ? Riziko stresové močové inkontinence 4 roky po prvním porodu nezávisle na typu porodu (vaginální, tlak, forceps…) Ale 9,5 % císařských řezů (n = 29 / 277 vaginálních porodů…) FRITEL, Congrès de la SIFUD 2001 Jediný prostředek jak toto dokázat by bylo provést randomizovanou zkoušku “vaginální porod versus císařský řez” !

Liberální provádění epiziotomií nesnižuje riziko stresové (Grade A) nebo urgentní (Grade B) inkontinence moči 3 měsíce po porodu RPC CNGOF 2005 V širším smyslu není epiziotomie u pacientky s inkontinencí moči v těhotenství ani indikována ani kontraindikována

Poporodní klinické vyhodnocení - 6 týdnů po porodu - Přizpůsobit předpis a stanovit cíle - Dotazy: stresová inkontinence moči, urgentní, AI, sexuální potíže perineální, pánevní, páteřní nebo břišní bolesti funkční dopady v každodenním životě (škála) - Klinické vyšetření: vyloučit vezikovaginální píštěl test m. levator ani → pomoc s výběrem rehabilitační techniky → stanovení kontrol neurologické vyšetření → kontraindikace elektrostimulace (zpoždění nervové regenerace) bolesti jizvy po epiziotomii špatné postavení pánve a páteře hypotonie břišního svalstva

Doplňující vyšetření Většinou jsou zbytečná před postpartální rehabilitací - Urodynamická bilance > 3 měsíce po porodu pokud není rehabilitace úspěšná

Postpartální rehabilitace - K postpartální rehabilitaci je třeba přistupovat celkově : rehabilitace perinea, pánve, páteře a břicha - Příslušné indikace je nutno přizpůsobit symptomům jednotlivých pacientek Cílem je navrátit pacientkám nebolestivé perineum a svalový tonus umožňující zamezit únikům moči při námaze - Prvním krokem je zlepšit znalosti pacientky ohledně anatomie a fyziologie pánevního dna ANAES. Rééducation dans le cadre du post-partum. Décembre 2002

Indikace postpartální rehabilitace při stresové močové inkontinenci Terapeutické indikace - Stresová inkontinence v těhotenství a po porodu - Ochabnutí svalů pánevního dna (testing ≤ 3) - Inverze ovládání perinea Preventivní indikace - Vícečetné těhotenství - Porod kleštěmi - Porod dítěte s váhou více než 4000 gr Pro pacientku, která nevykazuje žádnou pánevně perineální symptomatologii a s normálním klinickým nálezem, nebude mít systematická rehabilitace žádný přínos

Důležitost „intenzivní“ rehabilitace? n = 747 pacientek se stresovou močovou inkontinencí tři měsíce po porodu Randomizace „Intenzivní“ rehabilitace (5., 7., a 9. měsíc) Standardní rehabilitace Sledování po 1 roce a 6 letech (n = 516, 69%) Efektivita po 1 roce 69% vs 60% p<0,05 Efektivita po 6 letech 79% vs 76% NS GLAZENER CM, BMJ 2005

Závěry

ve snížení počtu případů postpartální stresové močové inkontinence Zdá se, že prenatální perineální rehabilitace je účinná (v krátkém časovém horizontu ) ve snížení počtu případů postpartální stresové močové inkontinence (snížení asi o 40%) Je indikována u rizikových pacientek: V anamnéze stresová inkontinence před těhotenstvím Stresová inkontinence v těhotenství

Vše hovoří proti používání kleští, které by měly být alespoň kontraindikovány u rizikových pacientek ... naopak Perineální ochrana císařským řezem není nijak významná a nejlépe funguje jen pro první 2 těhotenství ...

inkontinence přetrvávající i po 5 letech Výskyt stresové močové inkontinence 3 měsíce po porodu představuje 90 % riziko inkontinence přetrvávající i po 5 letech Indikace specializované péče (Urodynamický test, poporodní rehabilitace +/- chirurgie)

Otázky ? ~ Odpovědi !