Přínos a úskalí antikoagulační léčby „Nová perorální antikoagulancia aneb návod na použití v praxi“ Robert Náplava IK KNTB Zlín

Ideální antikoagulační lék vysoká specificita účinku v koagulační kaskádě rychlý a spolehlivý účinek široká terapeutická šíře parenterální i perorální aplikace fixní dávka bez nutnosti složité titrace bez nutnosti pravidelné monitorace bez lékových a potravinových interakcí možnost rychlého ukončení účinku ( antidotum ) příznivá ekonomika

Warfarin Warfarin užívá pouze polovina indikovaných pacientů ( Go A et al. Ann Intern. Med 1999; 131: 927-34 Úspěšná kontrola INR ( v th.mezích ) je jen 66% ve studiích a ještě méně v klinické praxi ( jen 44% ) Nízké náklady

Co máme nyní k dispozici Warfarin Pradaxa (dabigatran) Xarelto (rivoraxaban) Eliquis (apixaban) UFH, LMWH, Fondaparinux NOAC

Kolik pacientů dlouhodobě léčíte novými antikoagulancii ? ( NOAC ) méně než 10 10 – 20 20 – 30 více než 30

Mechanismus působení

Farmakologická charakteristika nových perorálních antikoagulancií   Dabigatran ( Pradaxa ) Rivoraxaban ( Xarelto ) Apixaban ( Eliquis ) mechanismus účinku inhibice trombinu inhibice Xa nástup účinku 30-60 minut maximiální efekt 2-3 h 2-4 h poločas 12 - 14 h 7 - 11 h 12 h Dávka Ortopedie:1 x 220 mg, 1 x 150mg Ortopedie : 1 x 10 mg Ortopedie 2 x 2,5 mg Fibrilace síní 2 x 150 mg nebo 2 x 110 mg Fibrilace síní : 1 x 10 mg nebo 1 x 15 mg Fibrilace síní : 2 x 5 mg nebo 2 x 2,5 mg Žilní tromboza : 2 x 15 mg 3 týdny potom 1 x 10 mg Renální vylučování 80% ( dialyzovatelný ) 35% (dualní ) 25% (dualní )

NOAC – lékové interakce

Kdo, kdy a jak ? Preskripční omezení : INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI Non-valvulární FS v sekundární prevenci Non-valvulární FS v primární prevenci ( + ≥ 2 faktory : srdeční selhání/≤ EF40%, hypertenze, věk ≥70 let, DM) Trombóza žilní ( 3-6-12 M dle typu ) jen Xarelto ! Jen pří kontraindikaci Warfarinu !! : Nemožnost pravidelných kontrol INR Nežádoucí účinky pří léčbě W Nemožnost udržet INR v th mezích ( 2 ze 6 měření ) Rezistence na warfarin ( denní dávka 10 mg) Xarelto : 3 měsíce u sekundární trombozy ( známa , příčina ) 6 měsíců u idiopatické trombozy 12 měsíců u trombofilních stavů primární i získané, recidivující stav Nemá indikaci léčba plicní embolie

Pradaxa – dávkování Doporučená denní dávka pro většinu pacientů : 2 x 150 mg Redukce dávky na 2 x 110 mg - U starších pacientů nad 80 let Užívajících verapamil Vyšší riziko krvácení Vysoké náklady ( 2 200 Kč/1M vs. 50-80 Kč/1M )

Xarelto : dávkování U fibrilace síní 1 x 20 mg 1 x 15 mg pří snížené funkci ledvin (15 -50 ml/min ) Užívat s jídlem U žilní trombozy : 3 týdny 2 x 15 a dále 1 x 20 mg

NOAC : přechod z LMWH 2 - 0 hodiny NOAC Podat 0 - 2 hod. před časem, na který připadá následující dávka alternativní léčby

Přechod z warfarinu na NOAC Přerušit léčbu warfarinem, přípravek Pradaxa/ Xarelto podat jakmile je hodnota INR < 2,0 Warfarin INR< 2 NOAC

Přechod na parenterální antikoagulační léčbu z NOAC STOP 12 hodin (24 hodin)

Jak u kardioverze Data jsou známa jen pro dabigatran ( studie RE-LY ) Kardioverze je pří léčbě dabigatranem bezpečná Doporučení : 3 týdny před ≥ 4 týdny po kardioverzi

Jak u AKS a po PCI Dočasně vysadit NOAC pří AKS Zahájit léčbu DAPT ( ASA 150-300 mg loading a 100 mg udržovací dávka + ticagrelol/prasugrel/clopidogrel. Nejsou data pro NOAC a dlouhodobé podávání nových ADP inhibitorů. Po odeznění efektu NOAC parenteralní antikoagulace cca za 12 hodin , fondaparinux je preferován pro nižší riziko krvácení v našich podmínkách lze i UFH/LMWH ( enoxaparin), nepodávat IIB/IIIA. Preference radiálního přístupu, BMS stenty eventuelně i POBA/CABG. Periprocedurálně pří PCI heparin nebo bivaluridin dle zvyklostí cathlab bez ohledu na poslední podání NOAC. Vyvarovat se IIB/IIIA mimo „bail-out“ indikaci. Po PCI zkrátit co nejvíce délku podávání DAPT event triple therapie Nejsou data pro ticagrelol/prasugrel + W/NOAC Jsou data pro clopidogrel + warfarin ( WOEST study ), pro kombinaci s NOAC je méně dat.

Jak před operací Peroperační režim ovlivňuje : farmakokinetika, renální funkce , riziko operačního krvácení ( neurochirurgie, kardiochirurgie, cévní operace ) Pradaxa : ( vylučován ledvinami ) Stop 24 hodin před operací s běžným rizikem krvácení Stop 48 hodin při vyšším riziku pooperačního krvácení Stop déle : přes snížené funkci ledvin ( až 4 dny ) Xarelto : ( duální vylučování ) Stop 24 – 48 hodin před operací Znovu nasadit v nižší dávce po operaci a pokud není zvýšeno riziko krvácení obnovit původní dávku NOAC jako před operací

Pacient krvácí Není antidotum – vyvíjí se Nedostupnost monitorace ( Hemoclot, aPTT u dabigatranu ) Zastavit podávání NOAC Léčit krvácení dle standardních pravidel Koncentráty protrombinového komplexu ( FEIBA ), rFVIIa ( NovoSeven) Hemodialýza u dabigatranu Nefunguje vit.K, protamin sulfát, nejsou zkušenosti s antifibrinolytiky ( tranexamova k, aminokaproova k.)

Závěr Nové antikoagulancia jsou potenciálně vhodné pro mnoho našich pacientů s fibrilací síní. Jsou účinné a bezpečné. V mnoha ohledech jsou stejné nebo lepší než konvenční warfarin. Při úhradě ZP je nutné dodržovat a sledovat aktuální preskripční omezení.

Použitá literatura Monografie : Fibrilace síní - novinky v léčbě 2013, Táborský M. a kol. , nakladatelství Axonite European Heart Rhytm Association, Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patiens with non-valvular atrial Fibrillation. Heidbuchel H. et all. Europace (2013) 15, 625–651 ESC guidelines pro léčbu FS Úhradová vyhláška 4-2013