1.trimestr těhotenství: klíčové období v prenatální diagnostice Pavel Calda Gynekologicko-porodnická klinika 1.LF UK a VFN Praha

Proč skríning v I.trimestru? Průkaz implantace v děloze Kontrola skutečného stáří těhotenství > než 80% všech malformací plodu je patrných před 12. týdnem těhotenství Časná detekce aneuploidií, preeklampsie, tyreoideopatií aj. If we talk about first trimester screening, we usually think first about screening of aneuploidies. But first trimester examination of the developing embryo has also other importance. It allows exact pregnancy dating and early morphologic examination of the fetus. Eventually, the termination of pregnancy is less traumatic in this stage of pregnancy. Technically it makes no problem today, because good high frequency vaginal probe belong to the standard equipment.

Transabdominální a/nebo transvaginální vyšetření Úspěšnost vyšetření fetální morfologie v 11-13+6 týdnu Transabdominální a/nebo transvaginální vyšetření CRL (mm) n Hlava/ Mozek 99% 100% Obličej Páteř Srdce Břicho Žaludek Ledviny Měchýř Končetiny 45-54 174 100% 98% 99% 25% 100% 95% 71% 98% 100% 55-64 400 100% 99% 46% 100% 99% 85% 99% 100% 65-74 413 100% 100% 58% 100% 100% 94% 100% 100% 75-82 157 100% 100% 67% 100% 100% 96% 100% 100% Celkem 1,144 100% 99% 50% 100% 99% 88% 99% 100% Souka et al 2004

Skríning preeklampsie Věk (let) <20 20-35 >35 Anamnéza LR Porodnická anam. Nullipara Bez Preeklampsie S preeklampsií 1.6 0.5 4.0 Body Mass Index <20 20-30 >30 0.7 1.0 1.5 Etnicita Běloši Černoši 2.0 0.6 Kouření 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Detection rate (%) Screen +ve 5% 33% NHS National Institute for Clinical Excellence Routine antenatal care in the UK At first contact a woman’s risk for pre-eclampsia should be evaluated so that a plan for her schedule of antenatal appointments can be formulated. 2004 Yu et al 2005, N=30,784; PET<34w 0.5%

Ultrazvukové vyšetření fetální morfologie Časování vyšetření v I. trimestru a možné začlenění vyšetření tyreopatií Volný beta hCG+PAPP-A (TPOAb, FT4, TSH) Ultrazvukové vyšetření fetální morfologie 9. -10. týden When we talk about screening of fetal anomalies today, we think about ultrasound screening of fetal malformations and Down sy screening. Today are both integral part of surveilance of pregnancy. Our patients ask as: will the baby be healthy? We, involved in the perinatal care, want tho give them the best possible answer. Unfortunately we are able to diagnose prenataly just the minoroity of dieseases, some of them very serious, like Down syndrome. In pursuit of giving the complete information to the patient, we are using methods, which could be potentialy harmfull to the patient. Does every pregnant women need to know the karyotype of her baby? Definitely not...but.. every pregnant women wants to have a healthy child. This is a dilemna which we all are solving every day. 12. týden

Individuální, 2-stupňový, prvotrimestrální skríning Odhad rizika trizomie 21 (Věk matky, šíjové projasnění & sérový volný ß-hCG a PAPP-A ) High-risk (> 1 in 100) 2% populace 80% všech trizomií 21 Intermediate-risk (1/101 – 1/1000) 10% populace 15% všech trizomií 21 Ultrazvukové vyšetření: Chybějící nosní kost nebo Abnormální tok v ductus venosus nebo Trikuspidální regurgitace nebo Tupý obličejový úhel Pozitivní BIOPSIE CHORIA 2.5% populace 90% všech trizomií 21 Negativní ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ ve 20. – 22. týdnu Low-risk (<1 in 1000) 88% populace 5% všech trizomií 21 DR 90-95%, FPR 2-3%

Otázky kolem skríningu Jak je mezi gynekology příjímán nárh na skríning ? Je  možná  rychlá informace pacientky o patologickém nálezu ? Je mezi gynekology obava, že budou těhotné ženy zbytečně stresovány? Byl by přijatelnější cílený ( t.j. ženy rizikové) nebo všeobecný skríning? Je v gynekologické ambulanci prostor (a zájem) o vytipování " rizikových žen? Setkáváme se v praxi se ženami, léčenými pro onemocnění štítné žlázy ?

Stav současných doporučení Většina současných doporučení v „tyreoidologii“ spoléhá na zkušenosti expertů a „přehledové báchorky“ Jen málo se vychází ze systematických analýz publikované literatury Doporučení jen výjimečně chrání zranitelné jedince a nerespektují ekonomické analýzy Jen minimálně je věnována pozornost materno-fetálnímu zdraví Ladenson 2004

Skríning gestační hypotyreozy Výskyt hypotyreózy: relativně častý Vliv na matku a dítě: značný Efektivita skríningu: časná diagnostika – výborné výsledky Efektivita léčby: účinná a levná

Výskyt tyreopatií Hypertyreóza 0.24% Hypotyreóza (TSH) 2-2.5% Těhotenství Hypertyreóza 0.24% Hypotyreóza (TSH) 2-2.5% Protilátky (TPOab) 10% Poporodní období Tyreopatie (PPTD) 5-9% Deprese 30% [ vs 20%] Hypertyreóza až 40% všech hypertyreóz Lazarus JH 2005

Důsledky subklinické hypotyreózy a/nebo přítomnost TPOAb Subfertilita, infertilita Spontánní potrat Abrupce placenty Předčasný porod Gestační hypertenze Preeklampsie Postpartální tyreoidální dysfunkce Deprese /včetně postpartálních) Poruchy kognitivního a psychomotorického vývoje plodu

Možnosti skrínování Populace s nízkým rizikem (celá populace žen plánujících graviditu či v I. trimestru Populace výběrová, s definovaným rizikem

Skrínování nízkorizikové netěhotné populace Při nastavení hranice TSH pro hypotyreózu >6.6 mU/l a hypertyreózu TSH<0.1 mU/l je pozitivní prediktivní hodnota screeningu nízká Při nastavení hranice TSH pro hypotyreózu >3.0 mU/l se očekávají lepší výsledky Probíhá Controlled Antenatal Thyroid Screening (CATS) - randomizovaná prospektivní studie v Anglii . Má odpovědět na otázku, zda má screening hypotyreózy v I. trimestru smysl

Skrínování rizikové populace Asi 30% těhotných s tyreoidální dysfunkcí není tímto přístupem identifikováno Alex Stagnaro-Green Nat Clin Pract Endocrinol Metab.  2007;3(3):216-217

Na skrínování není jednotný názor American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) doporučuje screening všech žen plánujících otěhotnění či v I. trimestru American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a United States Preventive Services Task Force (USPSTF) toto doporučení neakceptují

Ideální cílový stav Včasná detekce tyreopatie ještě před plánovanou koncepcí – v rámci tzv. prekoncepční péče Přechodný kompromis: vyšetřování tyreopatií v rámci prvotrimestrálního screeningu vrozených vad – odběr krve v 10.týdnu těhotenství (TPOAb, FT4, TSH) Poporodní posouzení funkce štítné žlázy Dlouhodobé sledování vybraných žen

Aktuální situace v ČR Ambulantní gynekologové : pragmaticky neodmítají nic, co si budou ženy samy hradit Pojištovny: nic proti tomuto přístupu nenamítají  Pilotní projekt v několika krajích ČR mimo Prahu

Otázky kolem skríningu Jak je mezi gynekology příjímán nárh na skríning ? Je  možná  rychlá informace pacientky o patologickém nálezu ? Je mezi gynekology obava, že budou těhotné ženy zbytečně stresovány? Byl by přijatelnější cílený ( t.j. ženy rizikové) nebo všeobecný screening? Je v gynekologické ambulanci prostor (a zájem) o vytipování " rizikových žen? Setkáváme se v praxi se ženami, léčenými pro onemocnění štítné žlázy ?

Děkuji Vám za pozornost calda@gynstart.cz