Ruptura perinea 3. & 4. stupně Kališ V, Štěpán J Jr, Karbanová J, Bednářová B Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň

Následky poranění perinea Výskyt anální inkontinence 20-57 % Sultan AH, Thakar R, Monga A, Stanton S. Repair of Third Degree Tears. Hands-on Workshop. St. George’s Hospital, London, 10th November 2001 Potřeba sekundární operace análního svěrače kolorektálními chirurgy 64% 4 31% 3b 21% 3a Anální inkontinence deLeeuw JW et al 2001

Diagnostika traumatu AS 2 „Current recognition of third- and fourth degree tears at delivery only identifies a small percentage of damaged anal sphincter muscles.“ [RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)]

Diagnostika traumatu AS 3 „At present, the occurrence of a third- and fourth degree tear is not considered substandard care because it is a known complication of vaginal delivery. However, failure to recognise anal sphincter damage and to carry out a repair may be considered substandard care.“ [RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)]

Diagnostika traumatu AS

Anatomie 1

Anatomie 2

Anatomie 3

Anatomie 4

Operační korekce poranění AS ruptura perinea 3a Aproximace přetržených vláken EAS výsledky identické s rupturou 3b Roos A, IUGA, Taipei 2008 2-3 měsíce po porodu 3a (N=205) [%] Fekální urgence 30 Inkontinence plynů 18 Inkontinence řídké stolice 4 Inkontinence tuhé stolice 2

Výsledky GPK FN Plzeň Poranění 3a 2002 - 06 Inkontinence N=21 Dočasná AI (během šestinedělí) 3 14% Přetrvávající AI

Operační korekce poranění AS ruptura perinea 3b - 4 „End-to-end“ vs. „Overlapping“ Parks AG, McParthlin JF 1971 používán kolorektálními chirurgy navození kontinence dochází po sekundární operaci v 75-100 procentech dle 20ti různých studií v dlouhodobém výhledu – zhoršení efektu

Overlapping- primární metoda poprvé použita v roce 1999 u 27 žen AH Sultanem ve Velké Británii redukce anální inkontinence v (nerandomizované) studii ze 41% na 8 procent Sultan AH 1999

„End-to-end“ vs. „Overlapping“ Podobné výsledky ve 3 měsících Zhoršení výsledků v „End-to-end“ v 6 – 12 měsících Fernando RJ 2006 Fernando RJ Cochrane Database 2006 „End-to-end“ [%] N=25 „Overlapping“ [%] N=27 Fekální inkontinence 24 Fekální urgence 32 4 Inkontinence plynů 16 15 Perineální bolest 20 Dyspareunie 12 7

Operační korekce poranění AS ruptura perinea 3b - 4 Overlapping sfinkteroplastika Roos A, IUGA, Taipei 2008 2-3 měsíce po porodu 3b (N=198) [%] 3c / 4 (N=84) [%] Fekální urgence 27 38 Inkontinence plynů 19 26 Inkontinence řídké stolice 4 10 Inkontinence tuhé stolice 1

Výsledky GPK FN Plzeň Poranění 3b - 4 2002 - 06 Inkontinence 0% 12% 4 Přetrvávající AI 5 Dočasná AI overlapping end-to-end

Výsledky GPK FN Plzeň Poranění 3b - 4 2002 - 07 Inkontinence 4% 12% 1 4 AI více než 6 m. overlapping end-to-end

Overlapping- primární metoda použití metody od poranění 3b poranění 3a end-to-end technikou Podmínky: Litotomická poloha Dodržení asepse Celková / svodná anestezie (relaxace) ATB profylaxe Použití PDS stehů

Sutura rekta

Sutura IAS Preparace a uvolnění okrajů ruptury IAS od okolní tkáně Ruptura IAS šita většinou dvěma tzv. adaptačními stehy - PDS 3/0

Identifikace IAS

Sutura IAS

Segmentovaná ruptura IAS Ruptura perinea 3c Ruptura nepostihující celou tloušťku IAS Ruptura zasahující celou tloušťku IAS, ale ne v celé délce Není prováděna preparace IAS Adaptace, aproximace okrajů ruptury - PDS 3/0

Neobvyklé ruptury EAS

Sutura EAS identifikace a zachycení vhodnými operačními nástroji (Allisovy kleště) nutná mobilizace externího sfinkteru a jeho dokonalé rozpoznání

Sutura EAS

Sutura EAS

Sutura EAS

Sutura EAS

Sutura EAS

Sutura EAS

Sutura perinea ATB terapie Kvalitní rekonstrukce perinea podpora análního svěrače důležité i pro následující porod vicryl 2-0 ATB terapie Intravenózní peroperační: Metronidazol + cefalosporiny 3. generace poté 7 dní perorální ATB ?! Duggal N 2008

Bezprostřední vs. odložená sutura AS RCT odložení o 8-12h stejné funkční výsledky po 1 roce Nordenstam J, 2008

Pooperační péče Širokospektrá ATB Prevence zácpy Analgetika Lactulosa 1-4 lžíce (14 dní) bulking agents – není k dispozici Analgetika Poučení o rozsahu poranění a možných následcích nejdéle do 24h Protokol o poranění AS Kontrola na spec. ambulanci za 8-10 týdnů

Závěr 1 Nutnost změny klasifikace perineálního poranění vzhledem k operační technice, riziku AI a porovnání výsledků Zdokonalení diagnostiky poranění perinea pro snížení poporodní AI Zvolení adekvátního operačního postupu dle rozsahu porodního poranění Dodržení všech perioperačních podmínek přispívajících ke snížení možných pooperačních komplikací

Závěr 2 Overlapping sfinkteroplastika je vhodná metoda primární reparace poranění AS Nutnost řádné anatomické znalosti perinea a struktur análního sfinkteru Nutnost použití vhodného materiálu (PDS) Vhodná edukace odborníky zabývajícími se dlouhodobě touto problematikou.

Děkuji za pozornost