Farmakoterapie chronické bolesti MUDr. Dvořáková Petra

Definice: Trvalá bolest přetrvávající déle, než je doba nutná k běžnému zhojení rány. Délka je obecně definována jako bolest trvající déle než 3 měsíce.

Přidružené potíže: Deprese Snížená schopnost sebeobsluhy Poruchy spánku Snížení společenského uplatnění

Farmakologické možnosti: Paracetamol Nesteroidní antirevmatika: neselektivní cyklooxygenaza-2 selektivní Opioidy: slabé silné opioidy Lokální anestetika Antikonvulziva Antidepresiva Hypnotika

Paracetamol Dávka: dlouhodobě max. 2,5g/ den KI: hepatální insuficience akutní hepatitis hemolytická anemie Interakce: s antikoagulancii prodlužuje INR zvyšuje sérovou hladinu chloramfenikolu

Kombinované preparáty: Účinná látka Tramadol: Zaldiar Dávka : 2 tbl./ den, max. 8 tbl./den KI + interakce: viz tramadol + paracetam. Účinná látka Kodein: Korylan, Talvosilen F Dávka: 1-2 tbl./ den /4 hod. max. 10 tbl. KI: alergie na opioidy, renální + hepatální insuficience , Asthma, CHOPN, nitrolební tlak

NSA - deriváty kys. octové: Diclofenac, indomethacin supp. Dávka: 50 -150 mg rozděleně 3x denně děti pouze u juven. idiopat. artritis KI:VCHGD, srdeční selhání, krvácení do CNS , poruchy hematopoezy, III. trimestr gravidity snižuje plodnost Interakce:Kortikoidy, SSRI – zvýš. krvácení K+ šetřící diuretika – hyperkalemie Digoxin - zvýšení hladiny Deriváty sulfonylurey – hladina cukru

NSA – Oxikamy: meloxikam, piroxikam Exacerbace osteoartrosy, revmatoid. artr. Recoxa, Movalis … Dávka: 7,5 mg, max. 15 mg p.o./ den starší 15 let Flamexin.. Dávka: 20 mg p.o./ den

NSA - deriváty kys. propionové: ibuprofen, ketoprofen, Ibalgin, Brufen: Dávka: 1,2-1,8 mg/ den, max. 2,4 mg / d vyšší dávky u zánětlivých forem Ketonal, Profenid: Dávka: 100-200 mg/ den Dexoket 25: Dávka: 25 mg/8 hod., max. 75 mg/ den

NSA - inhibitory cyklooxygenyzy-2 Arcoxia Dávka: 30-120 mg/ den !!! Zvýšené riziko trombotických příhod Nevhodné pro terapii chronické bolesti

NSA - Nimesulid Nimesil, Aulin, Coxtral … Dávka: 100 mg 2x denně Max. délka terapie 14 dní KI: hepatopatie horečnaté onemocnění zbylé KI pro NSA děti do 12 let

Slabé opioidy - tramadol Tramadol, Tramal,Tramabene, Tralgit Nejvíce používaný slabý opioid v ČR Nociceptivní i neuropatická bolest Opioidní receptory + SNRI aktivita Obtížně odstranitelné abúsy

Slabé opioidy: tramadol Dávka: 100mg/ 12 hod, max. 200mg/12 h. Léková forma: kapky, čípky, tablety KI: - intoxikace léky ovlivňující CNS - IMAO – i 14 dní po vysazení - nezaléčená epilepsie - léčba sy. z odnětí opioidů

Slabé opioidy - tramadol Interakce: IMAO – serotoninový syndrom Karbamazepin – snížená analg. Tricyklická AD – křeče SSRI – křeče Warfarin – zvýšení INR NU: závratě, bolest hlavy, ospalost nausea, zácpa

Slabé opioidy - dihydrokodein DHC – continuis Dávka: 60mg/ 12 hod. max. 120mg/12h. !!:Hypothyreosa snížení dávky Renální insuficience snížení dávky IMAO Obstipace, obstrukce střev KI: CHOPN

Slabé opioidy - dihydrokodein Interakce: zvýšení účinku antitusik snížení účinku expektorancií TAD zvýšení respirační deprese Nežádoucí účinky: nausea, zvracení obstipace, pruritus

Silné opioidy: Přírodní alkaloidy Morphin MST continuis Sevredol Vendal Hydromorfon Palladone SR Oxycodon Oxycontin Deriváty fenylpiperidinu Fentanyl Durogesic empl. Fentanyl empl. Der. oripavinu Buprenorfin Transtec empl.

Silné opioidy: Dávka: přísně individuelní nejnižší možná dávka Před zahájením terapie důkladná domluva s pacientem, uzavřít léčebnou dohodu Pac. poučit o možných nežádoucích účincích

Silné opioidy: KI: Odvykací terapie Poškození dechového centra Terapie IMAO Myastenia gravis Delirium tremens Gravidita NU: Závratě, cephalea, obstipace, pruritus

Adjuvantní analgetika: Léky neanalgetické řady, používané k léčbě bolesti Antikonvulziva: neuropatická bolest vystřelující bolest Antidepresiva: pálivá bolest Kombinace obou: nociceptivní bolest neuropatická bolest

Antikonvulziva: Fenytoin – Epilan – neuralgie trigeminu Dávka 300 mg/ den - tachyfylaxe Clonazepam - Rivotril - profylaxe migren Dávka : 1-4 mg večer Karbamazepin - Neurotop – neuralgie V. Dávka: 2x 100 mg/ d, do 600 - 900 mg/ d.

Antikonvulziva Valproát sodný - Depakine postherpetická polyneuropathie, profylaxe migren Gabapentin – Neurontin - neuropatie, neuralgie, profylaxe migren Pregabalin - Lyrica polyneuropathie, neuralgie

Antidepresiva: TAD: neuropatická bolest, cephalea Amitriptilin 25-150 mg SSRI Anxiolitika: Butyrofenon – Haloperidol – NU opiátů Benzodiazepiny: 70% závislosti pouze Clonazepam

Nefarmakologická terapie: Rehabilitační programy Kognitivně – behaviorální terapie Invazivní metody: opichy neuromodulace

Závěrem: Multidisciplinární přístup Trpělivost Dohoda – důvěra - spolupráce