3.Chirurgická klinika 1.LF UK Chirurgie žaludku 3.Chirurgická klinika 1.LF UK Optimalizováno pro MS Powerpoint 2003. Prohlížeč je možné zdarma stáhnout.

Anatomie žaludku 1 - lig. hepatogastricum 2 - lien 3 - ventriculus 4 - lig. gastrocolicum 5 - duodenum 6 -lig. hepatorenale 7 - foramen epiploicum (Winslovi) 8 - lig. hepatoduodenale 9 - vesica fellea 10 - hepar 11 - lig. teres hepatis.

Cévní zásobení 1 - lien 2 - aa. et vv. gastricae breves 3 - a. et v. gastrica sinistra 4 - truncus coeliacus 5 - a. lienalis 6 - a. hepatica communis 7 - a. et v. gastro-epiploica sinistra 8 - ventriculus 9 - omentum majus 10 - a. et v. gastro-epiploica dextra 11 - duodenum 12 - a. et v. gastrica dextra 13 - a. et v. gastroduodenalis 14 - ductus choledochus 15 - v. cava inferior 16 - v. portae 17 - a. hepatica propria 18 - hepar 19 - vesica fellea.

Cévní zásobení 1 - ventriculus 2 - a. et v. gastro-epiploica sinistra 3 - aa. et vv. gastricae breves 4 - lien 5 - truncus coeliacus 6 - a. et v. gastrica sinistra 7 - plica gastropancreatica 8 - a. lienalis 9 - a. hepatica communis 10 - pancreas 11 - radix mesocolici 12 - a. et v. colica media 13--ren dexter 14 - duodenum 15 - a. et v. gastro-epiploica dextra 16 - a. et v. gastroduodenalis 17 - v. portae 18 - a. et v. gastrica dextra 19 - a. hepatica propria 20 - hepar 21 - lig. hepatogas-tricum 22 - vesica fellea.

Lymfatická drenáž

Operace na žaludku a jejich indikace Gastrotomie Gastrostomie Gastroenteroanastomóza (GEA) Pyloroplastika Resekce Totální gastrektomie Vagotomie kmenová selektivní selektivní proximální + drenážní operace

Operace na žaludku

Menétrierova choroba hypertrofická gastritida s obrovskými až gigantickými žaludečními řasami velká ztráta proteinů hypoproteinemie až malnutrice edémy a průjmy bolesti v epigastriu, zvracení zprvu konzervativní (omeprazol, H2-blokátory), v případě maligního zvratu gastrektomie. V 10% dochází k malignímu zvratu v adenokarcinom žaludku Proto jsou nutné každoroční gastroskopické kontroly! Terapie

Divertikl žaludku divertikly vyskytují se vzácně pravé nepravé vyskytují se vzácně průběh většinou asymptomatický ojediněle zánět nebo krvácení (v tom případě je indikována operační resekce.) nejčastěji je postižena orální třetina žaludku

Peptický vřed žaludku a duodena nejčastější a nejdůležitější onemocněním žaludku a duodena vážné problémy zdravotnické a ekonomické duodenální vřed - nadměrným množstvím kyseliny solné a pepsinu žaludeční vředy - nedostatečností obranných mechanizmů žaludeční sliznice v obou případech je nezbytná přítomnost Helicobacter pylori Warren (vlevo) a Marshall v roce 1982 Řízení žaludeční sekrece nervovou regulací (cefalická fáze), která je vyvolána zrakem, čichem a kousáním potravy, podněty jsou vedeny vagem, regulací humorální (žaludeční fáze), při které potrava v žaludku vyvolá uvolnění gastrinu ze sliznice žaludečního antra a intestinální fázi , která má především význam pro zastavení žaludeční sekrece.

Peptický vřed žaludku a duodena Klinický obraz Pyrózy, regurgitace, gastroezofageální reflux. Ulcus ventriculi bolesti jen u 50% pacientů typicky v epigastriu u 70% recidivujících vředů klinicky němý průběh! nausea, zvracení u 66% (není-li přítomna pylorostenóza) Ulcus duodeni častěji noční bolesti,bolesti na lačno nausea, zvracení u 50% ve vyšším věku (>65 let) je průběh v 25% případů asymptomatický krvácení v 50% (perforace, stenóza, penetrace) Typický klinický obraz peptického vředu se objevuje pouze u 1/3 symptomatických pacientů. Endoskopie nejjistější metoda (v kombinaci s odběrem biopsie) RTG duodenální vřed: endoskopie není nutná (malignita je vzácná) žaludeční vřed: endoskopie (s odběrem biopsie) vždy! Určení hladiny sérového gastrinu. Diagnóza

Peptický vřed žaludku Klasifikace podle Johnsona Typ I Vřed těla žaludečního beze změn na duodenu, pyloru nebo oblasti prepylorické. Často je hypoacidita. Typ II Vřed těla žaludečního s čerstvými nebo starými změnami na duodenu nebo pyloru. Většinou je přítomna hyperacidita. Typ III Vřed v prepylorické oblasti (0.5-2cm orálně od pyloru), většinou je přítomna hyperacidita.

Konzervativní terapie abstinence nikotinu žádná speciální „vředová dieta“ vysadit ulcerogenní preparáty Primární terapie akutní vřed žaludku nebo duodena H2 blokátory (Ranisan, Ulcosan) po dobu 6-12 týdnů inhibitory protonové pumpy (Omeprazol - LOSEC, ANTRA) slizniční protektiva Sucralfat (VENTER) při průkazu Helicobacter pylori +TRITEC (vizmutové sole) při perzistující infekci kombinovaná terapie Metronidazol, Amoxicilin, TRITEC

Chirurgická terapie Indikace Ulcus ventriculi Ulcus duodeni vřed se nezhojil po 8-12 týdnech je podezření na karcinom spolehlivé vyloučení karcinomu není možné. Operace distální resekce žaludku, BI. totální gastrektomie nebo proximální resekce při subkardiálním vředu Ulcus duodeni četné recidivy při konzervativní terapii progredující jizevnatá stenóza s evakuací žaludku selektivní vagotomie s pyloroplastikou Ulcus praepyloricum jako při vředu žaludečním alternativou je kompletní excize vředu a proximální gastrická vagotomie.

Komplikace gastroduodenálního vředu Krvácení chronické a mírné (okultní) akutní a život ohrožující (hemateméza, meléna). konzervativním léčení (krevní převody, žaludeční sonda, antacida, ledové výplachy žaludku), ošetření při FS. při opakovaném nebo neztišitelném krvácení - resekce (10%) Perforace akutní zánět pobřišnice (kyselina solná, pepsin, žluč, pankreatické šťávy) prudká bolest v epigastriu chemická peritonitida, hypovolemicý šok vyžaduje neodkladnou operaci (suturu vředu, vagotomii / resekci). Penetrace proděravění celé stěny slepené s okolím vřed proniká do sousedního přirostlého orgánu nebo tkáně (např. játra, slinivka břišní, malá předstěra aj.). Stenóza pyloru charakterizována částečným nebo úplným uzávěrem nadměrnou dilatací žaludku opakovaným zvracením žaludečního obsahu (hypochloremická alkalóza a dehydratace) (resekce žaludku spolu se stenózou, nebo paliativní GEA) Maligní zvrat je indikací k resekčnímu výkonu.

Klasifikace krvácení podle Forresta I. Aktivní krvácení I.a stříkající krev z arterie I.b krev prosakuje ze zdroje II. Krvácení se zastavilo II.a je vidět pahýl cévy (vysoké riziko recidivy) II.b je vidět krevní koagulum II.c je vidět pouze zbytky hematinu III. nejsou vidět známky krvácení

Žaludeční vředy z jiných příčin Syndrom Zollingerův-Ellisonův  těžká žaludeční hypersekrece mnohonásobné peptické vředy fatální komplikace bez terapie (odstranění gastrinomu, nebo totální gastrektomie) Stresový vřed po rozsáhlé operaci po umělé plicní ventilaci šoku sepsi popáleninách (Curlingův vřed) podstatou je ischémie žaludeční sliznice vzniká do 72 hodin mělký nebolestivý projevuje se klinicky až krvácením. (žaludeční laváže studenými roztoky, ATB Chirurgický výkon jen v případě komplikace)

Postresekční syndromy Časný dumping syndrom rychlá pasáž hyperosmolární potravy bolest břicha, průjem, hypovolemie ze ztrát tekutin do lumina střeva latence: 10-30 minut po příjmu potravy. Pozdní dumping syndrom latence 1-3 hodiny po příjmu potravy nevolnost, studený pot příčinou je postprandiální hypoglykémie Syndrom přívodné kličky potrava městná v přívodné kličce další pasáž je omezena zvracení, nechutenství, obavy z příjmu potravy, pocit plnosti. Syndrom odvodné kličky potrava se hromadí v odvodné kličce, odkud nemůže dál. zvracení, pocit plnosti. Syndrom slepé kličky příliš dlouhá přívodná klička se osidluje střevními bakteriemi Průjmy, maldigesce, hypovitaminóza B12, hypokalciémie Po všech typech resekce žaludku může vzniknout po 15-20 letech karcinom v pahýlu žaludku! Proto jsou po všech resekcích žaludku nutné každoroční gastroskopické kontroly.

Benigní nádory žaludku nejsou časté nejčastější jsou leiomyomy polypy vyžadují více pozornosti Pseudolymfomy (biopsie) tvořeny masou lymfatické tkáně (vznikají jako chronická zánětlivá odpověď) často doprovázeny výše uloženou vředovou lézí

Maligní nádory žaludku časná symptomatologie chybí infiltrace stěny postižení lymfatických uzlin hematogenní metastázy prorůstání do okolí nástěnné metastázy (carcinosis peritonei, Krukenbergův nádor ovaria aj.) bolest v nadbříšku, nechutenství, úbytek na váze, únavnost dysfagie, zvracení Klinický obraz T - Primární nádor TX primární nádor nelze hodnotit T0 bez známek primárního nádoru Tis karcinom in situ: intraepiteliální nádor bez invaze do lamina propria T1 nádor postihuje lamina propria nebo submukózu T2 nádor postihuje muscularis propria nebo subserózu T2a nádor postihuje muscularis propria T2b nádor postihuje subserózu T3 nádor proniká na serózu (viscerální peritoneum) bez invaze do okolních struktur T4 nádor se šíří do okolních struktur N - Regionální mízní uzliny NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit N0 v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy N1 metastázy v 1 až 6 regionálních mízních uzlinách N2 metastázy v 7 až 15 regionálních mízních uzlinách N3 metastázy ve více než 15 regionálních mízních uzlinách M - Vzdálené metastázy MX vzdálené metastázy nelze hodnotit M0 nejsou vzdálené metastázy M1 vzdálené metastázy karcinom žaludku (95%) lymfom (2-3%) leiomyosarkom (1-2%). výskyt se snižuje muži v 5.-7. deceniu makroskopicky má vzhled vředu (25%), polypu (25%), povrchně miskovitý (15%) nebo prostupuje celou stěnou (difúzní, linitis plastica - 10%). pokročilý karcinom (35%) histologicky adenokarcinom 90% (prekancerózy: achlorhydrie, perniciozní anemie, žaludeční polypy, chronická atrofická gastritida )

Maligní nádory žaludku Diagnóza anamnéza, gastroskopie s biopsií, rtg vyšetření Terapie často jen paliativní resekce méně často totální gastrektomie Časný karcinom žaludku (5 leté pooperační přežití 90 %) lokalizace ve sliznici nádory nepřesahující hranici sliznice nezakládají metastázy do spádové lymfatiky (limitovaný resekční výkon)