POLYTRAUMA diagnostika, léčba,komplikace Traumacentrum FN Plzeň 2008-2010 Klečka J., Šimánek V. Chirurgická klinika FN Plzeň, přednosta prof. MUDr. Vl. Třeška, DrSc.

Polytrauma poranění dvou a více orgánových systémů, přičemž poranění nejméně jednoho z nich ohrožuje život pacienta

Epidemiologie nejčastější příčinou úmrtí ve věku do 40 let, incidence úmrtí spojená s traumaty ve vyspělých zemích je 60–80/100 000 obyvatel dopravní nehody

Rozdělení úmrtí Bezprostřední – 50 % v průběhu prvních 30 min. – závažná poranění mozku, páteře, srdce nebo velkých cév - s životem neslučitelné Časná – 30 % v prvních 4 hodinách – obstrukce DC, nedostatečná ventilace, hemopneumotorax - potenciálně odvratitelné Pozdní – 20 % ARDS, MOF, sepse, plicní embolizace - potenciálně odvratitelné

Mechanismus úrazu srážky vozidel ve vysoké rychlosti pád z více než 4 metrů výbuch zasypání

Typické úrazové mechanismy způsobují typická zranění čelní náraz – přímé poranění hlavy, krční páteře, dolních končetin, pánve a hrudníku pád z výšky – zlomeniny DK, fraktury baze lební, trauma páteře, pánve, poranění vnitřních orgánů zasypání – crush syndrom, poškození vnitřních orgánů výbuch – trauma hrudníku, končetin, břicha, blast syndrom – poranění tlakovou vlnou

Chirurgické a neurologické skórování polytraumat Abbreviated Injury Scale - AIS Jednotlivá poranění jsou hodnocena podle závažnosti stupni od 1 do 6 – od nejlehčího 1, po nejtěžší (inoperabilní) 6. Injury Severity Score -ISS Jednotlivá zranění jsou ohodnocena stupni dle stupnice AIS – a rozdělena do šesti oblastí (hlava, obličej, hrudník, břicho, končetiny včetně pánve, zevní poranění) ISS nabývá hodnot od 0 do 75. GCS /Glasgow Coma Scale / -neurologický skorovací systém pro určení stupně poškození CNS Chirurgické a neurologické skórování polytraumat

Algorytmus postupu o přednemocniční i nemocniční fáze A – Airway – zajištění průchodnosti dýchacích cest (!Pozor na trauma páteře). B – Breathing – zhodnocení dýchání, frekvence,pohled, pohmat, poslech (poranění hrudníku, deviace trachey, pneumotorax) a z toho vyplývající opatření – dýchání maskou, punkce hrudníku atd. C – Circulation – Palpace pulsu – pokud je nehmatný zahajujeme neodkladnou resuscitaci, pokud je tep hmatný změříme puls, tlak – výkony – stavění krvácení, zajištění žilního vstupu, doplnění volumu, odběr krve na KO, HTK. D – Disability – orientačně neurologické vyšetření – trauma hlavy, velikost zornic, stav vědomí GCS. E –Examination – Orientační vyšetření ostatních tělních systémů – hrudník, břicho, končetiny. T – termo management, transport a dokumentace

Struktura trauma protokolu ATLS (Advanced Trauma Live Support) Krátké celkové zhodnocení   hrubá orientace, anamnéza. Primární zhodnocení- kontrola A, B, C, D, E – případná resuscitace, dále pak: odstrojení, žilní vstupy 2 kanyly minimálně 14G, TK, TF, saturace O2. Sekundární zhodnocení následuje po stabilizaci vitálních funkcí. Klinické vyš, RTG, hrudní drenáž, CVK, močový katetr, UZ břicha, CT páteře a lebky, arteriální přístup, CT hlavy. Definitivní ošetření. Definitivní ošetření

Ošetření závažných poranění Urgentní příjem + život zachraňující výkony. První fáze diagnostická do 30 minut. Stabilizace poranění a stabilizující operační výkony 1-2 hodiny (nezbytně nutné k stabilizaci pacienta) Damage control surgery, ortopedics Druhá diagnostická fáze + definitivní stabilizace 7–10 den. Rekonvalescence

Triáž ohrožení života -„ triáž pozitivita „ systém určující stupeň úrazového postižení resp. ohrožení - indikující pacienta pro transport do Traumacentra poslání TRAUMACENTER – komplexní péče nejvyššího stupně především o POLYTRAUMATA v regionu 1-2 mil.obyvatel

Kriteria triáže I.Fyziologické ukazatele: III. Mechanismus poranění GCS méně 13 Pád u výše více jak 6 m TK syst. Méně 90mmHg Přejetí vozidlem DF méně10, více29/min Sražení vozidlem rychlostí nad 35 km II.Anatomické poranění Katapultáž Pronikající kraniocerebr. Zaklínění ve vozidle Nestab.hrudní stěna Smrt spolujezdce Pronikající hrudní poranění Pronikající břišní poranění IV.Pomocná kriteria Nestabilní pánevní kruh Věk pod 6 a nad 60 let Fr. dvou a více dlouhých kostí Komorbidita kardiopulmonální

Definitivní ošetření Definitivní ošetření zahrnuje veškeré speciální diagnostické a terapeutické postupy potřebné pro vyřešení daného typu poranění. Z hlediska posloupnosti je pořadí operačních výkonů následující: 1. Závažné krvácení do hrudníku nebo srdeční tamponáda 2. Závažné břišní krvácení 3. Krvácení při poranění oblasti pánve 4. Krvácení z končetin 5. Nitrolební poranění 6. Poranění míchy 

Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010

Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010

Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010

Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010

Komplikace - úmrtí r. 2010 18 zemřelých ze 77 chirurgických polytraumat tj. 23,2 % mortalita 13 mužů – 72%, 5 žen – 18 %

Příčiny úmrtí pohmoždění mozku 10 traumatický šok 6 akutní infarkt myokardu 1 bronchopneumonie 1

Údaje ze soudního odd.LF z paralelního období 2008 2009 2010 N-74 N-75 N-56 DN 66 – 89,2% N 68 – 90,7% N- 51 – 91% Pád 8 - 10,8% N 7 - 9,3 % N – 5 - 9%

Další pozoruhodná data průměrný náklad na polytr. 475 000 Kč nejnižší náklad cca 150 000, nejvyšší 2,5 mil v r. 2010 pro FN deficit 42 mil Kč. délka hospitalisace u běžného traumatu 6,5 dne u polytraumatu 17 dnů

Kazuistika žena 45 let , suicidální pokus. skok do výtahové šachty ze 7. poschodí Vznik polytraumatu-Výčet dg. T07 Polytrauma R579 Traumatický šok S3200 Nestabilní zlomenina Th12/ L1, propagace fragmentů až 14 mmm do páteřního kanálu s významnou stenozou kanálu, abrupce příčných výběžků L1,2 vlevo St.p. laminektomii L1, sutuře dury, zadní mezitělová déza kost. štěpy Th12-L1 zprava, repozice, transpedikulární fixace Th12-L2 fixátorem USS - 3.12.2010 S3620 Tržné zhmoždění pankreatu. St.p. laparoskopii, konverzi (subkostální řez ), uzávěru defektu dorsální plochy pankreatu na rozhranní hlavy a těla Rouxovou kličkou retrokolicky dne 19.11.2010 S3680 Retroperitoneální hematom 12 x 7 x 5,2 cm T792 Krvácení z retroperitonea K810 Akutní gangrenozní cholecystitis, st.p. Revize dutiny břišní a retroperitonea, cholecystektomie, laváž žlučových cest, cholangiografie. K250 Ulcerace těla žaludku, stanovená gastroskopicky 22.11

Kazuistika S0290 V.s. fissura týlní kosti zasahující do foramen magnum S1210 Fissura v oblasti dentu C2 J90 Pohrudniční výpotky bilat, st.p. punkci dne 2.12.2010 Hrudní drenáž bilat, v VIII. mzž mezi střední a zadní axil. čarou - Portex 32 F. dne 7.12.2010 S2240 Zlomeniny žeber 7+8 - zavřená vlevo S2200 Zlomenina hrudního obratle - zavřená Th 11- abrupce předního okraje. S3210 Fr. kostrče a dolní poloviny kosti křížové S3230 Abrupce spina iliaca ant.sup. vpravo S310 Tržná rána bederní krajiny, S015 Tržná rána jazyka S8201 Zlomenina čéšky - fractura patellae - otevřená vlevo, st.p. sutuře S9200 Zlomenina patní kosti - fractura ossis calcanei - zavřená vlevo S9201 Zlomenina patní kosti - fractura ossis calcanei - otevřená vpravo, st.p. sutuře tržné rány dne 18.11.2010 S602 Kontuze pravé ruky T009 Mnohočetné exkoriace F329 Depresivní syndrom Z930 Tracheostomie - 3.12.2010 I808 Trombosa v .jugul. int. dx.

Výčet operačních výkonů Tamponáda peritonea a retroperitonea dne 18.11.2010 Uzávěr defektu dorsální plochy pankreatu na rozhranní hlavy a těla Rouxovou kličkou retrokolicky dne 19.11.2010 Odstranění tamponády dne 22.11.2010 Sekundární sutura rány dne 29.11.2010 Tracheostomie - 3.12.2010 Laminektomiie L1, sutura dury, zadní mezitělová déza kost. štěpy Th12-L1 zprava, repozice, transpedikulární fixace Th12-L2 fixátorem USS - 3.12.2010 cholecystektomie, laváž žlučových cest, cholangiografie. Drenáž dutiny břišní a retroperitonea, dočasný uzávěr dutiny břišní dne 7.12.2010 a second look operaci s definitivním uzávěrem dutiny břišnídne 9.12.2010 Pohrudniční výpotky bilat, st.p. punkci dne 2.12.2010 Hrudní drenáž bilat, 7.12.2010

Kazuistika Náklady na pobyt 1.881 676,00 Kč Délka pobytu 33 dnů, překlad na ARO nem. KT pak chirurgické odd tamtéž. Následně ortopedie Bulovka- operace patních kostí. Nyní pobyt v rehabilitačním ústavu Kladruby Náklady na pobyt 1.881 676,00 Kč

Závěr polytrauma - představuje mimořádně závažný socioekonomický problém zatížen vysokou morbiditou a mortalitou. je nutná těsná, přesná a promyšlená spolupráce řady oborů. vhodné je přesné dodržování obecně přijatých protokolů /ATLS/ péče o traumata je jedním z nejrychleji se rozvíjejícím odvětvím medicíny

Děkujeme za pozornost